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引用本文: 吴秀文, 任建安, 黎介寿. 肠瘘内镜下介入性治疗的研究进展 [J]. 中华外科杂志,2016,54( 3 ): 233-237.
肠瘘内镜下介入性治疗的研究进展 吴秀文 任建安 黎介寿
肠瘘作为一种严重的术后并发症，治疗过程中可相继出现感染、出血、器官功能不全等，导致病程迁延[1]。只有部分患者可通过引流、营养支持、抗感染等保守疗法治愈[2]。内镜技术的发展使通过非手术、损伤小的介入性治疗修复肠瘘成为可能。这些介入性疗法包括真空负压引流、纤维蛋白胶封堵(胶堵)、支架、窦道栓、缝合和Over The Scope Clip(OTSC)吻合夹等。各种介入性治疗手段的时机、采用的内镜、技术操作和围手术期处理各有不同，与治疗效果密切相关。
一、肠瘘的病理生理与介入性治疗的时机
肠瘘发生后机体丢失大量消化液，早期即出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。外溢的肠液腐蚀肠管周围组织，加之细菌的入侵，导致局部或全身的感染；肠液中含有的消化酶腐蚀周围组织还可导致出血。随着病程延长，由于肠瘘患者消化吸收功能受损，若同时合并感染的消耗，则更容易发生负氮平衡，最终导致营养不良。脓毒症和多器官功能障碍是肠瘘患者最主要的死亡原因，与感染、营养不良及免疫功能低下等均相关[3]。
对肠瘘患者施行介入性治疗，应在纠正体液紊乱，加强腹腔引流，必要时加用抗生素以控制全身和局部的感染、出血后方可实施。若合并营养不良，需合理应用肠外和(或)肠内营养，改善和逆转负氮平衡，以期为介入性治疗提供治愈肠瘘的机会。各种介入性治疗手段的时机略有不同，将在技术介绍中详细说明。
二、肠瘘介入性治疗采用的内镜
文献报道可用于肠瘘介入性治疗的内镜有胃镜(普通型与儿童型)结肠镜、十二指肠镜、硬式腹腔镜、支气管镜及胆道镜等。与胃肠镜等常规内镜不同，特制的专用内镜被设计为经外瘘口进入瘘道探查，由于瘘道直径较细、长度有限，因此专用内镜具有直径细、镜身短的特点。最早的专用内镜是1982年由苏联学者联合奥林巴斯公司研制的瘘道光学镜，镜身总长45 cm，由39 cm长的硬镜和6 cm长的可调节角度软镜组成，直径分别为10 mm和9 mm[4]。国内研制的瘘道镜有光学、电子成像两种，均为镜身长15 cm的软镜，直径为5 mm[5,6]。内镜用于肠瘘的治疗有助于直视瘘口周围的环境，排除影响肠瘘自愈的不良因素。
三、肠瘘介入性治疗的技术
1．真空负压引流：
内镜下真空负压引流(endoscopy vacuum therapy，EVT)源自创面的真空辅助愈合技术。与创面接触的海绵需根据创面大小和深度修剪成型，并小于创面，以保证可折叠嵌入创面，每次更换海绵需重新评估，修改海绵大小。将海绵缝于引流管的前端，必须将引流管的侧孔嵌入海绵中，以通畅引流。引流是解决脓腔的关键，EVT可在内镜的协助下改善引流[7]，在肠瘘发生早期即可应用。
Wedemeyer等[8]、Loske和Müller[9]分别于2008年和2009年率先采用EVT治疗食管吻合口瘘，均取得了良好效果。2014年，Heits等[10]回顾分析了10例食管穿孔的患者接受EVT治疗的情况(图1)，内镜下平均更换海绵4.5次，9例患者穿孔愈合，平均愈合时间19 d。EVT治疗下消化道的直肠吻合口瘘也有报道。Weidenhagen等[11]应用EVT治疗29例直肠前切除术后吻合口瘘，每48～72小时更换一次海绵，平均治疗时间34.4 d，接受EVT治疗11.4次，28例患者瘘口完全愈合。一项前瞻性研究收集2002年1月至2007年3月入院的17例直肠或直肠－乙状结肠切除术后吻合口瘘的患者，经过平均21.4 d的EVT治疗，平均接受EVT治疗10.7次，更换海绵5.4次，16例患者瘘周围感染得到控制，其中15例联合纤维蛋白胶治疗，成功封堵瘘口，平均愈合时间53.1 d[12]。
2．胶堵：
适用于每日瘘口引流量<200 ml、窦道长度>2 cm的单纯管状瘘，需排除存在全身及局部的感染、瘘口及窦道内有脓腔或异物、肠道远端梗阻等情况[13]。20世纪80年代，内镜下纤维蛋白胶首次用于治疗消化道瘘[14]。但只有近端、远端的消化道瘘才可实现内镜评估和治疗。胶堵最常联合胃肠镜进行，可提高治疗的成功率，缩短肠瘘治疗病程。Lippert等[15]于2011年报告采用胶堵治疗52例消化道瘘，单纯胶堵治疗成功率为36.5%，联合内镜后治疗成功率达55.7%。在Avalos－González等[16]开展的病例对照研究中，内镜下胶堵治疗组的平均肠瘘愈合时间为12.5 d，短于保守对照组的32.5 d。Ramón Rábago等[17]利用内镜下胶堵治疗30例术后吻合口瘘(图2)，近端瘘、远端瘘、内瘘的治疗成功率分别为80%、25%、55%，平均愈合时间为(95±199)d，随访0.5～6年，仅1例瘘复发；作者认为，大多数术后瘘的需要14 d达到稳定状态，内镜下治疗可在瘘稳定后尝试，不宜迟于瘘后4周。研究结果显示，内镜胶堵治疗的成功率较高，并发症较少，且费用低。
直径略细的十二指肠镜、胆道镜也可用于辅助胶堵治疗。Rábago等[18]报告15例肠瘘(2例内瘘，13例外瘘，其中4例为高流量瘘)于十二指肠镜辅助下经皮胶堵，13例愈合，平均愈合时间为16 d，平均需操作2.5次；随访过程中1例复发。Wong等[19]采用直径5 mm的胆道镜，对2例胃空肠瘘、2例胃瘘和3例十二指肠残端瘘行坏死组织清除和胶堵，对2例膈下脓肿行丝线引流和坏死组织清除，平均愈合时间18.7 d。
3．支架：
支架植入跨过瘘口，可促进创面愈合，预防狭窄形成。如肠瘘患者全身状况稳定，感染控制后可放置。但是，支架可能出现覆盖不全、移位，组织长入支架或肠腔狭窄可导致移除困难。如果食管吻合口瘘的位置距小肠或结肠较近，支架植入存在的坏死、移位可能导致治疗风险增大。Freeman等[20]发现治疗失败的危险因素包括瘘口位于食管上段、支架跨过食管－胃结合处、食管缺损长度>6 cm、吻合口瘘合并远处瘘。
自膨式支架的材质包括塑料和金属两种，各有优缺点。塑料支架易移位；金属支架虽然移位风险低，但组织长入可能使移除支架更为困难。较大的瘘可在金属支架内放置塑料支架，使长入的组织发生压力性坏死，治疗结束后两个支架均可顺利移除[21]。
一项系统性综述分析了支架治疗减肥术后瘘的疗效(图3)，纳入7项研究共67例患者，治疗成功定义为支架移除后经影像学检查明确瘘愈合，结果显示，支架治疗减肥术后瘘的成功率为87.77%(95%CI：79.39%～94.19%)，瘘愈合后支架成功移除率为91.57%(95%CI：84.22%～96.77%)，大多数支架的放置时间为4～8周，只有9%的病例需要手术修复[22]。
4．窦道栓：
肠瘘患者全身状况稳定、排除全身或局部的感染后，在窦道内插入生物材料可促进组织愈合。Miranda等报告内镜下放置窦道栓成功治愈1例术后低流量结肠瘘[23]。Toussaint等[24]经皮及内镜下放置窦道栓治疗5例减肥术后吻合口瘘(图4)，其中3例联合支架植入；4例肠瘘愈合。窦道栓联合支架植入可治疗难治性、反复发作的肠外瘘。
5．缝合：
内镜下缝合可在瘘口周围经充分引流消除局部感染、黏膜水肿后实施，可封闭胃肠道瘘、食管瘘、胃和结肠的全层切除处，以及消化道穿孔。缝合技术还适用于固定食管支架以防移位，缝合难愈合溃疡、内镜下黏膜下剥离术后的较大创面，修补胃空肠吻合口[25]。
内镜下缝合的装置需固定在双钳孔的内镜上，缝合装置可反复安装，不需要从患者体内将内镜移出(图5)；缝合器的基本装置包括固定在内镜一端的端帽、控制缝合的手柄和锚定的换线导管；针体固定在端帽上，缝合手柄控制缝针，缝线连接于组织锚上；组织锚相当于缝合针，一旦缝线穿透组织，换线导管将收回缝针的尖端，以免误伤其他组织[26]。
胃瘘、直肠**瘘等已有采用内镜下缝合成功愈合的病例报告[27,28]。Fernandez－Esparrach等[29]回顾性分析95例胃瘘患者，治疗前先用氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)电凝肠瘘内口周围的黏膜，以促进组织的融合；随后患者接受缝合、钛夹、胶堵等治疗，95%的瘘达到愈合，随访发现59例肠瘘复发，2例出现严重并发症(出血、食管撕裂)；缝合的成功与否与瘘口最大径相关，最大径≤10 mm的瘘缝合成功率高于最大径>20 mm的瘘。肠瘘可采用内镜下缝合联合其他内镜修补技术进行治疗，但单独的全层缝合技术用于肠瘘的治疗尚在发展之中，有望促进肠瘘的长期愈合，有益于较大瘘口的愈合。
6．OTSC吻合夹：
2010年美国食品药品监督管理局批准OTSC用于肠瘘的治疗。OTSC吻合夹采用超弹性形状记忆合金(nitinol)制成，与软性内镜配套使用，可用于消化道瘘、穿孔、出血等的夹闭[26]。操作时需根据瘘道的大小及内镜的型号进行选用。
多种瘘口均可采用内镜下OTSC吻合夹进行治疗，包括炎性状态或有肿瘤新生物生长的瘘、吻合口瘘、医源性或自发消化道穿孔，以及腺瘤切除、内镜下黏膜剥除术、内镜下黏膜整片切除术、经口内镜肌切开术等造成的消化道缺损。禁忌证则是合并腹膜炎和脓肿而导致的迟发瘘[26]。OTSC吻合夹的安全性在近年的研究中得到了肯定，但成功率报道不一，需长期随访以验证最终疗效。Nishiyama等[30]选择23例消化道瘘、穿孔和出血的患者进行OTSC吻合夹治疗(图6)，19例(82.6%)成功愈合，治疗平均耗时18 min，治疗后观察67 d，无患者出现治疗相关并发症。Law等[31]开展的临床试验纳入47例肠外瘘，包括18例小肠瘘、16例胃瘘、10例结直肠瘘及3例食管瘘，42例(89%)患者愈合，随访期间19例(46%)出现复发，长期随访25例(53%)患者愈合。
有研究结果显示，病变大(最大径>20 mm)、诊断延迟超过1周是治疗失败的主要危险因素，缺损最大径<10 mm的治疗成功率与缺损最大径>10 mm者差异无统计学意义(90%比60%，P＝0.36)[30]。组织新鲜程度并不影响吻合夹治疗的可行性，研究结果显示，缺损时间<72 h内的愈合成功率与缺损时间>1个月的慢性病变相比差异无统计学意义(75%比67%)[32]。
四、肠瘘介入性治疗的围手术期处理
介入性治疗术前一般准备和生理准备同常规手术，对合并的营养不良应采用肠内和(或)肠外营养进行纠正。胃肠道准备方面，上消化道瘘介入治疗时胃肠道无特殊要求；对结肠瘘、直肠瘘等下消化道瘘，术前可予灌肠清洁肠道，直肠瘘还可放置肛管减压。术前应通过消化道造影、内镜明确瘘的位置，周围是否存在脓腔、异物，对脓腔还可用含抗生素液体和双氧水冲洗，并彻底引流[21]，排除影响自愈的不良因素。为达到理想的治疗效果，介入性治疗术中可先清创瘘口和瘘管，移除残留组织，消除残腔内的脓性组织。术后胃瘘、十二指肠瘘可放置胃肠减压管。营养支持方面，上消化道瘘可越过瘘口放置鼻肠管继续肠内营养，其余瘘则转为全肠外营养支持，待外瘘口肠液样引流液消失，瘘口愈合后逐步恢复肠内营养或经口饮食。对胶堵治疗的瘘，由于纤维蛋白胶成胶过程为持续较长时间的放热反应，应在术后修剪外瘘口周围多余的凝胶，并可在创面湿敷10%氯化钠溶液，促进创面愈合[33]。
五、总结
在肠瘘的治疗过程中，各种内镜下介入性手段可综合运用。EVT适用于引流、清除瘘周围的炎性环境，为组织愈合创造良好的环境。支架跨过瘘，可帮助暂时恢复胃肠道的连续性。胶堵适合管状瘘，缝合治疗最大径<1 cm的瘘成功率较高，而吻合夹适用范围广，适合大的缺损。肠瘘的内镜下介入性治疗避免了再次手术，但共同的问题为存在一定的复发率，需较长时间的随访观察以确定最终疗效与安全性。
（参考文献略）
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发表于 2016-4-7 21:05
