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一 名 67 岁老年男性主因咳嗽、发热、食欲不振、全身乏力 5 天前往急诊科就诊,该患者既往有 冠心病、 高血压和 肝硬化病史。就诊时 体检发现患者心动过速、低血压、严重呼吸窘迫、少尿以及周围性紫绀;血检验结果显示, 乳酸水平增高至 27.9mg/dL(正常参考范围 5.0-15.0 mg/dL)。 紧急予以气管插管;因怀疑其患有社区获得性 肺炎,遂给予经验性抗生素治疗;应用 3L 乳酸林格氏液复苏,并转至重症监护室接受进一步治疗。 入院后,患者血乳酸水平一度降至 10.8mg/dL。虽经过一夜的液体复苏和升压(去甲肾上腺素、抗利尿激素和肾上腺素)及氢化可的松治疗,患者血压仍逐步下降。 次日清晨,患者中心静脉压 13、每搏输出量变异 7%、乳酸水平 27.0 mg/dL。虽然平均动脉压达到 60-65mmHg,但血乳酸水平持续增长至 37.8mg/dL。 2. 应如何解释上述检验结果? A. 该患者为肾上腺素诱导下β2- 肾上腺素能**促使的高乳酸血症 B. 该患者可能因 感染失控而导致脓毒症,故需要做进一步全面体检以确诊 C. 患者因肝功能障碍导致乳酸清除率下降,同时又因乳酸林格氏液补液治疗造成血乳酸水平复杂变化 D. 患者处于低灌注状态,需要进一步补液和升压复苏治疗 正确答案: B. 3. 血乳酸水平改变的各种考虑 (1)高乳酸血症的可靠证据有哪些? 缺氧、低灌注和早期感染性 休克的研究结果显示,高乳酸血症(动脉或静脉血乳酸水平 >2mmol/L,即 18mg/dL)与氧供不足或无氧代谢有关。 (2)具体过程如何? 缺氧影响氧化磷酸化过程,抑制产生三磷酸腺苷(ATP)和烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)再氧化,促进丙酮酸的蓄积。 而丙酮酸转化为乳酸的过程会使 NADH 再氧化为 NAD+,同时使乳酸:丙酮酸比例大于 10:1。 (3)有哪些干扰因素? 在脓毒症时,一些非低氧血症性的原因可能更易诱发高乳酸血症,如在炎症、儿茶酚胺促动下糖酵解加速、Na-K-ATP 酶泵活性增强、特殊组织结构内(如横纹肌和肺)丙酮酸脱氢酶受抑制以及肝脏乳酸代谢能力减低。 因此,有时可能会错将依据组织缺氧体征有(A 型)或无(B 型)分类乳酸性酸中毒,误解为乳酸这一指标对于提示缺氧既不敏感,也不特异。 然而,倘若高乳酸血症是由过度糖酵解(感染性休克复苏时常见)导致而非因低灌注引起的,那么将复苏的目标从液体复苏和升压转变为乳酸清除则可能是有害的。
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