晕倒出汗、口吐白沫、呼吸困难（答案公布在10楼！）

a****生

一般情况：患者，女，39岁，农民。
主诉：晕倒、出汗、吐沫、呼吸困难1小时。
现病史：患者于1小时前在田中劳动时突然歪倒在农田中，表现为大汗、喘憋，面色青紫，口吐白沫，意识模糊不清。无大小便失禁，无咯血，无口角、肢体抽动。被其他人发现后呼救120车接***。途中呕吐3次，均为胃内容物。在外未予特殊处理。
既往史：有风心病史多年。去市级医院检查，诊断为“风心二狭”曾建议手术治疗，因家庭经济条件不允许未做。青年时有关节炎史。经治疗后缓解而未在发作。无其它病史记载。
个人史、家族史无特殊。
入院查体：体温不升，脉搏68次/分，呼吸26次/分，血压85/65mmHg，成年女性，发育正常，营养一般，急性重病容，面部大汗，面色青紫，口吐白沫，神志不清，车送入院，查体不能合作。皮肤潮湿，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，双肺满布大量水泡音音。心律85次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖区闻及双期杂音，P2亢进，无分裂。腹部平坦，两侧对称，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿。双下肢轻度水肿，四肢末端发凉。双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查：血常规：WBC:20.10×10^9/L N:92.5 % L5.4 % Hb:157g/L PLT191×10^9/L；血K+4.55mmol/L，Na+135.2mmol/L，Cl- 94.4mmol/L，AB20.7mmol/L，AG19.6mmol/L；肌酐101.6umol/L；尿常规：PH5.5，SG10015，BLD3+,PRO(-).ECG：心房纤颤，右室大。
入院后按左心衰、急性肺水肿处理，给予吸氧、强心、纠酸、抗感染、对症支持等治疗，患者症状无明显改善。
请讨论：
1.本例初步诊断是什么？
2.需进一步做哪些检查？
3.后续如何治疗？

大**成

中毒？

l****8

顶一下  希望全能名医给予解答

l****1

顶一下学习中！

H****U

患者突发室颤肺水肿、心衰，是在田间劳作时突发，对症治疗效果不改善，不排除农药中毒

H****U

立进一步检查胆碱酯酶，排除农药中毒

零***度

除上面朋友所说的有机磷中毒外，病人有风心病，房颤史，本次起病急，危重，血象很高，需要排除感染性心内膜炎，肺栓塞。进一步查血培养，心脏彩超，D-二聚体，肺部CT等。

f***j

一、急性有机磷农药中毒1、有田间劳作史2、有多汗，意识模糊，呼吸困难，肺水肿表现。
二、予以胆碱酯酶活性测定
三、1、清除体表毒物（如污染的衣物等）2、应用阿托品等解毒剂。

a****生

临床分析
患者为1例患有基础病风心病多年的青年女性患者，在劳动过程中突然发病，临床上出现了以肺水肿为主要表现的一系列综合症状。查体提示患者有肺水肿、血压偏低、房颤、周围关注不良，呼吸中未发现特殊气味，而且瞳孔无变小。不支持有机磷农药中毒诊断；辅助检查所见无特异，血象增高，但缺乏感染诊断线索，考虑反应性可能性大；心电图所见支持风心病诊断条件。
入院后按左心衰、急性肺水肿处理，给予吸氧、强心、纠酸、抗感染、对症支持等治疗，患者症状无明显改善。势必要考虑另有他因。临床上急性肺水肿是心内科急症之一。根据病因大致可分为心源性和非心源性两大类。本例首先考虑心源性肺水肿是对的，患者有基础病存在，发生于劳动过程中，有引起心衰的诱因。但是，常规处理无效时需考虑其他原因。大家考虑中毒原因临床初步查体并不支持，入院后进一步查胆碱酯酶无异常，可初步排除；一种少见的神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)，又称为中枢性肺水肿。需要重点考虑。
NPE由Nothnagel于1874年首次报道，是指患者并无原发心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致的颅内压增高引发急性肺水肿。本例虽有基础病，但患者平素心功能尚可，能胜任一般体力劳动，此次突发特点让我们不得不考虑脑肺栓塞的可能性。肺栓塞多有胸痛咳血表现，临床大块肺栓塞可有晕厥、休克之表现，但罕见肺水肿；与肺梗塞不同的是，脑栓塞以出现肺水肿。但周围循环关注良好。本例周围循环关注不良的原因可能与存在基础病风心病和房颤有关。
下一步需查颅脑CT或MRI，心功能标志物BNP/NT-proBNP，心脏彩超等检查，协助诊断。

a****生

答案公布
患者入院后按左心衰、急性肺水肿处理，给予吸氧、强心、纠酸、抗感染、对症支持等治疗，患者症状无明显改善。考虑另有他因，神经源性肺水肿不除外。立即急诊做头颅CT提示中脑梗死。虽经积极治疗，抢救无效，于入院第3天，病逝。
出院诊断：脑栓塞合并NPE，脑水肿，风心病，心功能不全，房颤。呼吸-循环衰竭。

d****7

认真学习了，感谢版主无私奉献和详细的解答！

p****n

认真学习了，感谢版主无私奉献和详细的解答！再次表示感谢