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[病案讨论] 优化抗血小板治疗益于患者远期预后

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发表于 2016-3-30 14:55 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男性,44岁,因“突发胸痛1 h”于2014年9月8日入院。既往有高血压病史、吸烟史,有静脉***史,性格内向,疑似自闭症。体格检查:神清,血压164/98 mmHg,双肺未闻及干、湿性啰音,心律84次/分,律不齐,可闻及早搏。入院心电图示导联V2~V6广泛ST段抬高(最高达0.7 mV)。入院诊断为冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,KillipsⅠ级;高血压病3级(极高危)。入院时用药:阿司匹林肠溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg、美托洛尔片25 mg、培哚普利4 mg、静脉注射**3 mg等。
急诊冠脉造影检查示:前降支近段100%闭塞,远端血流TIMI 0级;左主干、回旋支内膜不光滑,动脉粥样硬化;右冠中远段狭窄约70%~75%。
在急诊PCI过程中,患者烦躁不安,无法配合,按压不住,予以安定10 mg静脉注射,共两次,效果不佳,患者烦躁加重。请麻醉科医师镇静麻醉,予以丙泊酚静脉缓慢注射,患者呼吸受到抑制,心律很快减慢,后心跳停止,立即给予胸外按压及其它急救措施,并行气管插管,呼吸机辅助呼吸,心跳很快恢复正常。后在左前降支病变处植入3.5×23mm Firebird支架,前降支血流再通,远端血流TIMI 3级。
9月10日早晨拔除气管插管,停止应用呼吸机,患者仍有烦躁等表现,无法配合治疗,住院期间患者曾自行多次拔出监护导联线、自行拔出尿管,不听医务人员劝阻,自行下地,并从心内科CCU病房跑至医院大门口,请神经内科、精神病院医师会诊,予以思瑞康75 mg口服(9月13日)等治疗后症状略改善。精神科医师诊断:冲动控制障碍;人格障碍
患者出院后无明显胸痛症状,但仍有自闭症倾向,不愿下楼与人交流。仍不听医师、家属劝阻,每天吸烟,约20~30支/日。从不上医院复诊,家属到门诊开药;曾拒绝服用心血管药物(包括阿司匹林、替格瑞洛等),家属遂将药物偷偷放到饭里让其服用。于2015年6月30日复查冠脉造影左前降支支架内未见再狭窄,继续服用阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀等药物。

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