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内科一位同事偶然闲聊天时,谈起门诊病人接诊问病史的情况,他讲述了一个很平常却很惊险的事情:
有个门诊患者,女,35岁,身高158cm,体重大概95公斤,因胃部不适食欲减退,恶心反胃在村卫生室按胃炎治疗,打肌肉针3天不见好转(具体药物不详),特来医院要求输液,按一般胃炎输液,输液有半小时后,患者开始胡言乱语,继而神志不清。护士立即更换空水液体,通知医生告知情况,医生赶来立即急查血气,结果提示酸中毒,尿酮体(+),考虑酮症酸中毒,立即医嘱降糖对症治疗,大量补液,患者神志仍然不清,兴奋躁狂,忽然乱语,症状没有好转,医生纳闷,酮症酸中毒治疗4个小时了,没道理每一点效果。于是喊来家属,继续详细问问病史,才知道该女性喜欢饮酒,有长期饮酒史,每顿饭一杯白酒,最近因为胃特别不适,就诊期间未饮酒。医生当时潜意识觉得女性,没注意追问个人史,如果当时追问个人史,就会想到患者的症状是酒精戒断症了,可见问诊的重要性有多大.....。
上述案例故事虽小,意义却大。本来问诊就是医生通过对患者或者相关人员的系统询问,从而获取病史资料,再经过综合分析做出诊断,它是病史采集的一个重要手段,上述案例就是问诊不完善,忽视了详细询问个人史,医生主观的潜意识没考虑饮酒史,因为性别因素,而忽视了重要的问诊,不能准确的对疾病诊断,对疾病的处理和治疗造成很大影响,因此每个临床医护人员,必须牢记接诊每一位患者,都要做到详细客观的问病史,现病史,既往史,个人史等,都对诊断有很重要的作用,也为对患者体格检查和诊断性检查,提供基本资料,从而更好的对患者提出准确的判断。
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