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[交流] 右半肝切除术在肝胆管结石治疗中的应用(附48 例报告)

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发表于 2016-3-25 19:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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右半肝切除术在肝胆管结石治疗中的应用(附48 例报告)

殷晓煜,刘鑫,陈伟,蔡建鹏,陈东,汪谦,赖佳明,梁力建

中国实用外科杂志   2016 Vol.36(3) : 319-321

摘要

目的  探讨右半肝切除术在治疗局限于右肝或以右肝分布为主的肝胆管结石病人的安全性及临床疗效。方法  回顾性分析2010 年1 月至2014 年12 月于中山大学附属第一医院接受右半肝切除术治疗的48 例肝胆管结石病人临床资料。结果   共有48 例肝胆管结石病人接受右半肝切除术,其中男性17 例,女性31 例。中位年龄56 岁。16 例(33.3%)病人有既往胆道手术病史。在48 例病人中,单纯右半肝切除术2 例,33 例联合胆总管探查术、T 管引流术,13 例联合胆肠吻合。无围手术期死亡,并发症发生率为25.0%(12/48),包括胆漏6 例(12.5%),腹腔感染4 例(8.3%),手术切口感染4 例(8.3%),轻度肝功能不全1 例(2.1%),胸腔积液1 例(2.1%)。9 例(18.8%)病人术后残留结石,其中7 例经术后胆道镜取净结石。42 例(87.5%)病人获得随访,平均随访33.3 个月;39 例(92.8%)病人无再发胆管结石。结论   在治疗局限于右肝或以右肝分布为主的肝胆管结石病人,右半肝切除术具有术后结石残存率低、复发率低的优点,是安全、有效的治疗手段。

关键词

右半肝切除;肝胆管结石;安全性;远期疗效

中图分类号:R6 文献标志码:A

肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合以上的胆管结石,常伴有肝外胆管结石,在我国等东南亚地区常见,具有病程长、易引起胆管炎反复发作等临床特点,若治疗不恰当可导致胆汁性肝硬化、甚至胆管癌[1-2]。部分肝切除治疗肝胆管结石能有效提高临床疗效,降低结石残留率、复发率和再次手术率,近年来已在肝胆管结石治疗中得到广泛应用[3]。对于局限于右侧的肝胆管结石或以右侧分布为主的全肝胆管结石,右半肝切除术是首选的治疗。但是,相比于左肝切除,右半肝切除难度大、技术要求高、术后并发症多见,故其在肝胆管结石治疗中的应用目前尚局限于一些比较大的医疗中心。本研究回顾性分析近5 年在我院接受右半肝切除治疗肝胆管结石病人的临床资料,探讨其安全性及临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2010 年1 月至2014 年12 月期间于中山大学附属第一医院接受右半肝切除治疗的48 例肝胆管结石临床资料及随访资料,其中男性17 例,女性31 例。年龄为14~73 岁,中位年龄56 岁。其中1 例有蛔虫病病史,1例有肝吸虫病史。16 例(33.3%)病人曾有胆道手术史,包括2 例单纯胆囊切除术,10 例胆囊切除联合胆总管切开取石、T 管引流术,3 例胆管空肠吻合术,1 例单纯行胆总管切开取石术、T 管引流术;其中5 例有2 次或2 次以上胆道手术史,所有病人无肝切除手术史。

病史1 个月至30 年不等,包括右上腹痛发作史42 例(87.5%),发热史23 例(47.9%),黄疸史10 例(20.8%),2 种或3 种症状同时出现22 例(48%)。10 例(20.8%)病人入院时伴有血清胆红素升高,10 例病人术前行胆道引流治疗。所有病人术前肝功能Child-Pugh 分级为A 级。

术前影像学检查包括超声、平扫+增强CT 和(或)MRI,所有48 例病人均存在右肝胆管结石,其中14 例(29.2%)合并存在左肝胆管结石,25 例(52.1%)合并肝外胆管结石;另有10 例(20.8%)合并胆管囊性扩张症,包括Caroli 病3 例,肝内外胆管囊性扩张症7 例。

1.2 手术方式

所有病人均接受右半肝切除术(其中1 例为全腹腔镜下完成,其余为开放手术完成),另外附加的手术方式包括胆总管囊肿切除术,肝管空肠改良襻式吻合术,胆总管切开探查取石、T管引流术(详见结果部分)。

1.3 统计学分析结果

以均数±标准差表示。采用SPSS20.0 软件进行统计分析,计数资料采用卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义。


2 结果

48 例病人均完成右半肝切除术,其中13 例(27.1%)病人合并轻中度肝硬化。33 例同时行胆总管切开取石、T 管引流术,其中1 例在全腹腔镜下完成;13 例行胆肠吻合(其中7 例肝内外胆管囊性扩张,行胆总管囊肿切除术);2 例单纯行右半肝切除术,三者在结石残留率、并发症发生率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。平均手术时间为(296±85)min,平均出血量为(335±207)(100~800)mL,18 例(37.5% ) 病人需要术中输血(表1)。住院时间为11~61 d,中位住院时间为24.0d。

本组病例无围手术死亡,12 例(25.0%)病人出现各种并发症(表1),包括胆漏6 例(12.5%),腹腔感染4 例(8.3%),手术切口感染4 例(8.3%),轻度肝功能不全1 例(2.1%),胸腔积液1 例(2.1%)。并发症经过积极保守治疗后均治愈。

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42 例病人术后10 d 左右经T 管或胆肠吻合口支架管进行胆道造影,其余6 例未行胆管造影的病人均行腹部彩超检查证实无结石残留。9 例(18.8%)病人术后胆道造影提示结石残留,其中7 例经术后胆道镜取净残留结石,最终只有2 例(4.2%)残留结石。

42 例(87.5%)病人获得随访,平均随访时间为33.3(3~63)个月。随访期内,共3 例病人出现结石复发(包括2 例残留结石病人),其余39 例未发生结石复发,远期无结石率为92.8%,治疗效果优良。7 例(16.7%)病人术后有胆管炎发作史,其中5 例病人发作频率约为2~4 次/年,保守治疗有效;2 例病人术后仅发作过胆管炎1 次。余35 例(83.3%)病人术后未发生过胆管炎发作。

3 讨论

肝胆管结石是一类常见的胆道疾病,虽然其发生机制尚未完全阐明,但胆道狭窄、汇合异常及其他解剖变异与其发生密切相关[2,4-5],胆管囊性扩张症也是其重要原因之一[6]。本组病例中21%病人合并存在胆管囊性扩张症。

虽然高位胆管切开取石经常被应用于肝胆管结石的治疗,但该方法往往难以取净结石;另一方面不少肝胆管结石病人合并存在胆管狭窄、汇合异常或胆管囊状扩张,单纯的胆管切口取石不能解除胆道自身病变这一根本原因;此外,肝胆管结石由于反复炎症发作,受累的肝脏可发生纤维化、萎缩、瘢痕化,如果不去除这部分肝脏,它可成为结石复发的根源。这些是单纯胆管切开取石难以彻底治愈肝胆管结石的重要原因。本组病例中14 例(29%)病人既往曾行胆总管切开取石、T 管引流或胆肠吻合,其中5 例病人有多次胆道手术史。这说明单纯胆管切开取石、T 管引流或胆肠吻合难以彻底治愈肝胆管结石。

肝胆管结石通常是沿病变的胆管呈阶段性分布,它多累积肝脏的一个或多个相邻段或肝叶;当然对继发于先天性肝内或肝内外胆管囊性扩张症的病人,其结石可分布于左右双侧肝叶。规则性肝段、肝叶切除术治疗肝胆管结石不仅能够去除赶紧结石及病变的肝脏病灶,同时可以去除病变的胆管,提高结石治愈率、降低结石复发率,因此其重要性也越来越得到重视,其良好的治疗效果已由多个研究所证实[6-10]。

肝胆管结石在肝内的分布以肝左叶为多见,因此目前报道的肝切除术治疗肝胆管结石以左肝(左半肝或左外叶)切除为主[2,6]。相比于左肝切除来讲,右半肝切除技术要求高、术后并发症多见、风险较大;因而即使对适宜采用右半肝切除治疗的肝胆管结石病人如局限于右肝或以右肝分布为主的肝胆管结石,不少手术者往往会倾向于采用更保守方法、或更小范围的肝切除治疗,这将会影响其治疗效果。目前探讨右半肝切除术在肝胆管结石治疗中的应用价值的报道甚少。本组资料显示平均术中出血335 mL,围手术死亡率为0,并发症发生率为25%,并发症经过积极保守治疗后均治愈,表明右半肝切除治疗肝胆管结石是安全的。

从治疗效果来看,虽然本组48 例病人大多数为复杂肝胆管结石(29%为全肝结石、21%合并先天性胆管囊性扩张症、52%合并肝外胆管结石),右半肝切除术后结石残留率为19%,结合术后胆道镜取石最终只有2 例(4%)残留结石,近期治疗效果优良。从随访结果来看,远期结石复发率仅为7.1%,与既往文献报道肝切除治疗肝胆管结石远期结石复发率相近[2,10],可见右半肝切除术治疗肝胆管结石远期效果优良。

为了保证右半肝切除术治疗肝胆管结石的安全性及疗效,手术时机选择与合理的术前准备至关重要。首先,手术时机必须选择在无急性胆管炎发作期间,距离最近一次急性胆管炎发作最好要4 周以上[11],因为在急性炎症期或距离炎症发作时间太短施行右半肝切除术,将会增加术中出血、术后胆漏、腹腔感染机会,增加手术风险。其次,对存在黄疸的病人,术前应该进行减黄治疗,减少术后发生肝功能不全甚至衰竭的风险。

综上所述,右半肝切除术是肝胆管结石的一种安全、有效的治疗方式,因此对于适宜右半肝切除术治疗的肝胆管结石病人,包括局限于右肝或以右肝分布为主的肝胆管结石者,应该积极采用。它既能有效地清除结石,又可以一并去除病变的胆管及肝脏组织,具有结石残留率和复发率低的优点。

参考文献

[1]殷晓煜.肝胆管结石的规范化手术治疗[J].中华普通外科学文献(电子版),2015,9(4):259-260.

[2] Uenishi T,Hamba H,Takemura S,et al. Outcomes of hepatic resection for hepatolithiasis[J].Am J Surg,2009,198(2):199-202.

[3]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志,2004,24(2):65-66.

[4] Balandraud P,Gregoire E,Cazeres C,et al. Right hepatolithiasis and abnormal hepatic duct confluence:more than a casual relation?[J].Am JSurg,2011,201(4):514-518.

[5] Cetta F,Lombardo F,Cariati A. The role of the content (decreased level of apolipoprotein A1) and of the container (bile duct stricture,sectorial dilatation of the ducts determining bile stasis) in the pathogenesis of hepatolithiasis,either pigment or cholestero[l J].Hepatology,1994,19(6):1539-1541.

[6]赵海涛,刘立国,缪若羽,等.肝切除术治疗肝内胆管结石98例临床分析[J].中华普通外科杂志,2010,25(3):217-220.

[7] Tabrizian P,Jibara G,Shrager B,et al. Hepatic resection for primary  hepatolithiasis:a single-center western experience[J].J Am Coll Surg,2012,215(5):622-626.

[8]董家鸿,黄志强,蔡景修,等.规则性肝段切除术治疗肝内胆管结石病[J].中华普通外科杂志,2002,17(7):418-420.

[9]梁力建,李绍强,彭宝岗,等.肝切除术治疗肝内胆管结石[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):796-800.

[10] Chen DW,Poon RTP,Liu CL,et al. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J].Surgery,2004,135(4):386-393.

[11]赖佳明,梁力建,李绍强,等.肝胆管结石手术时机的选择[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):335-337.

(2016-01-13 收稿)


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