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本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。
原文题目：Management of Distal Femur Fractures in Adults：An Overview of Options 原文作者：Anup K. Gangavalli, Chinenye O. Nwachuku 原文来源：Orthopedic Clinics of North America Volume 47, Issue 1, January 2016, Pages 85–96
股骨远端骨折的治疗的要点回顾（下）
股骨远端骨折目前的治疗方法大致包括保守治疗（夹板/石膏，牵引）、外固定架、锁定和非锁定钢板、外侧角度固定装置（刀片或滑动髁钢板）髓内钉和关节置换。虽然有上述这么多的治疗方法，但是需要明白股骨远端骨折治疗的首要目标依然是恢复关节面与股骨干之间的对位关系，取得稳定的固定以利于进行早期活动和康复。
股骨远端骨折的手术方法
股骨远端骨折可以采用微创的外侧经皮小切口进行手术，也可以采用传统的前侧、外侧、内侧切口进行手术，需要根据骨折类型和医生喜好进行选择。对于涉及关节面的骨折其主要手术方法是采用外侧髌骨旁入路，然后向上延伸。有学者介绍了Swashbuckler入路以及微创 swashbuckler入路，其方法是在髂胫束和股外侧肌之间沿股外侧肌间隙进行游离显露股骨远端。
根据骨折形态的不同，有时也需要使用内侧入路来帮助显露关节进行复位和固定。该入路也可以用于固定B型骨折髓内钉固定时垂直骨折或冠状位骨折的固定。股骨逆行髓内钉需要对解剖知识非常熟悉选择最佳的进钉点。很多学者一致认为髌腱内侧3-4cm的切口就足以显露股骨髁间凹，因为髌腱和胫骨结节轻度向外倾斜。
固定策略
外固定/张力环固定 对于合并严重软组织损伤的股骨远端骨折，采用超膝外固定架固定可起到临时稳定和损伤控制的作用。在损伤区域外细致放置外固定钉可以减少感染风险并为后期股骨手术保留完整的软组织。对于一些严重粉碎的股骨远端骨折也可以使用例如IIizarov外固定在内的张力外固定架作为最终的确定性治疗方案。Arazi及其同事采用这一方式治疗了14例复杂股骨远端骨折（包括A型和C型），骨折平均在16周愈合，膝关节平均活动度为105°。
除了发生一例感染性骨不连之外，他们认为这种外固定架可以提供足够的稳定性是一种安全的治疗选择。随后，Kumar及其同事评估了IIizarov外固定架在股骨远端开放性骨折中的治疗效果，结果发现骨折愈合时间最长为39周，40%的患者存在大于4cm的短缩，21%的患者出现了钉道感染。住疼痛和关节活动度丧失方面也存在较多问题。
切开复位角稳定刀片钢板和动力髁螺钉系统固定 角稳定刀片钢板治疗股骨远端骨折的优势在于可以提供多轴稳定性和内固定的强度。早期的角稳定刀片钢板的设计保护一个倾斜的侧方钢板，塑形后可以沿股骨远端放置。刀片的角度通常为95°，即使干骺端粉碎也可以准确插入恢复骨折的长度和对位。但是该装置的设计缺陷在于需要广泛剥离，对于骨质疏松的骨骼固定度不够，而且不能处理冠状面骨折。在与锁定钢板的尸体生物力学对比研究中，角稳定刀片钢板结构明显较弱，在循环加载时它的失败载荷更低更容易出现断裂。
角稳定的概念后来被进一步的发展为侧方钢板联合滑动螺钉，对股骨髁间骨折可以进行加压。该植入物，通常被称为动力髁螺钉（DCS）。由于操作方便、切开小，很快获得广泛使用。但是它的缺陷和角稳定刀片钢板一样，无法对冠状位骨折进行固定，在置入螺钉的时候会造成大量的骨质丢失。而且，生物力学研究发现在进行循环加载时DCS的螺钉与钉套之间存在弯曲会造成骨折内翻畸形。和锁定钢板相比，DCS的轴向刚度和循环加载强度较弱，但是在扭转强度方面相似。虽然长期随访角稳定刀片钢板和DCS都能取得令人满意的结果，优良率分别为82%和81%。但是对于股骨远端骨折还可以考虑使用其他器械。
切开复位钢板内固定 当决定进行手术治疗股骨远端骨折以后，对骨折类型的理解以及使用AO分型系统就可以帮助确定最佳的钢板固定方法。通常来说，对于A型简单骨折可以使用加压钢板，而对于粉碎性骨折则需要使用桥接固定以促进骨痂形成。对于B型骨折，通常需要对骨折部位进行加压，然后建立支撑结构(图3)。必须垂直骨折线置入低切迹拉力螺钉，尤其是对Hoffa骨折。对于C型骨折，除了要求关节面解剖复位之外，骨折的解剖对位和旋转也要得到恢复（图4）。 图3（A） B型骨折前后位片 （B）B型骨折斜位片 (C) B型骨折冠状CT( D)B型骨折，支撑钢板和骨折端螺钉固定后的正位片。（E）B型骨折固定后的侧位片。 图4（A）C型骨折前后位片（B）C型骨折侧位片（C）C型骨折3维CT重建（D）C型骨折术中前后位片（E）C型骨折术中侧位片（F）C型骨折固定后前后位片（G）C型骨折固定后侧位片
随着钢板技术和螺钉设计的进步，预塑形的锁定钢板现代骨科最长使用的材料。一些微创钢板系统也被运用于临床，可以通过经皮小切口的放置置入，在套筒引导下进行螺钉置入。虽然锁定钢板可以避免了钢板骨骼界面的压力保留骨折端的血供，但是其结构强度过高还是会影响骨折的愈合。当然了，对内固定结构增加额外的强度在某种情况下可以促进骨折愈合，但是当内固定结构过于坚强之后，相反会影响骨痂的形成。桥接钢板技术的前提是粉碎的骨折部位存在一定程度的生物微动，它可以促进粉碎性骨折的愈合。
在使用钢板的时候需要考虑钢板的材料组成。因为不锈钢的刚度是钛的2倍，使用钛或者钛合金作为钢板的材料就更容易塑形，并且有助于形成更多的骨痂。螺钉的选择与位置安放对于结构的生物力学也很重要。在钢板末端置入锁定螺钉会增加大腿疼痛，由于刚度过大和应力集中还会增加内固定周围骨折的风险。原先推荐在接近骨折区域不打螺钉以增加桥接区域降低应力集中，但是在现代锁定钢板中这一概念并不一定可靠。在锁定套筒的帮助下，医生可以在钢板上以多个角度置入多轴锁定螺钉以提供角稳定。生物力学对比研究发现，和单轴锁定结构以及传统钢板相比，多轴锁定结构的钢板机械性能完美，扭转刚度和承载失败载荷最高。
除了上述技术之外，还有许多内置入物设计以促使骨折部位出现一定程度的活动，以获得更好的生物愈合环境。鉴于需要考虑牢固固定与骨折端活动的平衡，新的概念例如远端皮质锁定螺钉被开反应用，它将锁定技术与弹性材料相结合以产生动态钢板方法。使用这种弹性锁定螺钉可以只锁定对侧皮质，在接受载荷时整个骨折区域承受对称性的加压。接近皮质的滑动结构可以产生对称的骨痂，骨折区域有一定的轴向活动，同时每个远端皮质锁定螺钉均匀承担载荷，避免了应力集中。
有一项纳入31例患者的前瞻性队列研究，平均在骨干使用3-5枚远端皮质锁定螺钉（总共125枚螺钉），没有出现螺钉断裂，但是有2例患者需要进行翻修手术。并发症主要包括内翻塌陷、感染、肥大型骨不连。根据上述发现，研究人员认为远端皮质锁定螺钉是固定股骨远端骨折的安全有效方法。
虽然外侧锁定钢板结果的生物性能较好，但是对于内侧严重粉碎的股骨远端骨折却不一定能够提供稳定的固定。双钢板技术，例如在内侧加用一块支撑钢板，通过同一外侧切口进行手术对骨质较差的患者进行双柱支撑。对于合并严重的内侧骨折或者软组织损伤患者，可以选用经皮入路，而无需采用常规的内侧切口。生物力学实验发现和普通外侧锁定支撑钢板相比，在外侧锁定钢板基础上加用内侧锁定钢板可以明显增加内固定强度（扭转后轴向加压下的运动）。但是由于潜在的缺点，该技术仅仅适用于几种不稳定的骨折类型，如：手术时间延长、出血量增加、后期内固定取出比较困难，如何进行关节置换。
逆行髓内钉
内植入物设计上和进钉点技术的改进使得髓内钉的使用越来越多。在完成骨折复位、进钉点选择和扩髓之后，小切口的髓内钉固定对软组织的干扰更好。而且，髓内钉可以承担载荷，采用髓内钉固定之后患肢可以更早的负重和运动。这一优势可以减少老年患者以及多发伤患者长期制动所出现的功能障碍和并发症（图5）。 图5 （A B）髓内钉固定术前X线（CD）髓内钉固定术中X线（EF）髓内钉固定术后X线
和其他部位的髓内钉固定技术相同，在扩髓和置入髓内钉之前要取得满意的骨折复位效果。有很多方法可以用于校正畸形，包括无菌三角巾捆扎，术中牵引或股骨髁上牵引、使用Schanz针牵引、阻挡钉等等。对影像学的细致评估是纠正旋转和对位的关键，使用对侧肢体影像比较和患肢小转子会很有帮助。骨折线延伸至股骨髁间的骨折需要使用骨块间螺钉完成关节面重建然后再安全使用髓内钉。当然了，在置入骨块间交锁螺钉时也需要考虑髓内钉的预期位置。一旦骨折复位满意，置入拉力螺钉之后就要计划进行髓内钉的置入。
必须在透视下选择进钉点，在侧位片上位于Blumensaat线的远端前方。在髁间窝后交叉韧带股骨起点前方插入导针。然后采用软组织保护装置进行开孔和扩髓。术前计划和术中计划中将髓内钉与模板放置在骨折部位进行透视有助于确定拉力螺钉和交锁螺钉的位置。髓内钉的长度也需要考虑，必须注意完成骨折上下端的稳定，但也不能突出关节面。通常建议使用长的髓内钉，因为他们可以防止髓内钉顶端的内固定周围骨折，增加了髓内钉的工作长度，利于骨折稳定以及承担载荷。
近期有项生物力学研究比较了锁定钢板、逆行髓内钉以及二者联合使用，结果发现髓内钉联合锁定钢板的轴向负荷、扭转负荷以及失败载荷均最大。和动力髁螺钉以及锁定髁钢板像啊比，髓内钉的轴向稳定性要比它们分别高47.5%和77.0%，而且微动更小。有一项长期研究纳入23例股骨远端骨折平均随访80个月，分别使用钢板和髓内钉进行治疗，结果发现髓内钉组更少需要植骨（9%比67%），畸形愈合率更低（0%比42%）。
关节置换和股骨远端关节置换
当关节面粉碎时，老年股骨远端骨折的治疗非常困难。即使关节面获得解剖重建和康复治疗，创伤性关节炎、关节疼痛也会随着其他关节炎的原因而出现。通常，对于年轻患者不考虑使用关节置换或者股骨远端关节置换，但是对于具有基础性关节炎病变的老年患者、干骺端骨缺损以及广泛的关机内固定患者，关节置换和股骨远端关节置换的价值就比较高。
一些学者认为采用关节置换术作为股骨远端骨折的主要治疗方法来避免出现骨折不愈合以及促进早期负重。精心的术前计划和对侧肢体的影像学检查对于评估假体的使用非常有用。根据骨折类型，可以使用无柄全膝关节治疗简单骨折，有柄全膝关节治疗累积干骺端的股骨远端骨折，铰链式膝关节用于韧带不稳定型骨折，而股骨远端假体关节置换可以用于广泛性干骺端粉碎和骨质缺损的患者。当有必要的时候，可以使用骨块间螺钉、钢缆、骨水泥等方式来对上述假体进行加强促进稳定。
Bell及其同事一期使用全膝关节置换治疗14例股骨髁上或髁间骨折病例，取得良好效果。Rosen及其同事随访24例一期进行股骨远端关节置换的患者11个月，其中71%的患者恢复到受伤前的活动水平。该组患者的膝关节活动范围平均在1°到103°之间，没有任何手术并发症。在2013年的一项研究中，Choi及其同事评估了8例股骨远端骨折合并骨关节炎的患者。根据骨折类型选择是否使用带柄的膝关节假体。他们发现，所有的骨折在15周左右愈合，临床疗效优良（图6）。他们的结论是全膝关节置换结合有限内固定技术是股骨远端简单型骨折骨量充分患者的良好选择。
关节置换也被用于内固定失败或者骨折不愈合的补救措施。有17例患者进行了上述膝关节置换的翻修手术，平均随访5年，在膝关节社会评分和平均功能评分方面取得了明显改。虽然大多数患者的疼痛都得到缓解，但是研究学者认为这种手术非常困难，容易出现并发症。 图6 （A、B）全膝关节置换术前X线（C、D）有柄全膝关节置换联合钢缆、螺钉加强固定之后的X线片
总结
随着人口老龄化和活动性的发展，股骨远端骨折将会变得非常常见。对患者病史、长期健康水平和需求的详细了解有助于指导和确定治疗方案。手术固定的疗效在不断提高，采用微创技术和软组织保护技术的操作降低了对骨折部位的生物环境的不良影响。和处理其他所有创伤一样，详细的进行术前计划、努力照顾骨折部位的生物力学和生物环境就可以将最复杂的股骨远端骨折变成一种可以治疗的疾病。
本文仅代表作者个人观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。
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发表于 2016-3-21 20:42
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