习惯性肩关节脱位的常见手术方法

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Putti-Plattif法

肩胛下肌及关节囊重叠缝合术，即修复关节囊增强关节前壁的方法。此法优点是无论肱骨头有无病理缺损，盂缘是否脱落，均可防止肩关节再脱位，缺点是肩关节外展、外旋活动受限。

1适应症

• 肩关节前脱位复发频繁，影响工作和日常生活者。
• 脱位复发仅少数几次，且脱位发生的时间间隔很长，对工作和生活影响不大者不宜手术，有特殊职业要求者应严格权衡后慎重施行。
  
  
  

2麻醉和**

• 全身麻醉。
• 仰卧位，术侧肩后垫砂枕抬高。先使病人侧斜卧位，待颈肩胸背部皮肤灭菌并铺好无菌单后改为仰卧位。
  
  

3手术步骤

• 切口：做肩前内侧切口，切口横行段由肩峰下缘至喙突尖，下行段由喙突端钝弧形转角沿三角肌前缘或其外侧1cm处下行至三角肌结节上方（图1）。
  
  

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• 显露关节：通过三角肌与胸大肌间隙，或在三角肌前缘的外侧约0.5cm处，顺肌纤维方向分开三角肌；为使切口显露更清楚，亦可切断附着在锁骨外1/3的三角肌，掀起三角肌显露喙突和附着其上的喙肱肌和肱二头肌短头的联合腱；用下述两法之一游离联合腱；在喙突下1cm处，切断喙肱肌及肱二头肌短头的联合腱；或先用钻头由喙突顶端顺喙突纵轴钻一骨孔（备作螺钉固定用），然后于喙突根部离断喙突，使离断的喙突随同联合腱向下翻转，向下向内轻轻牵开联合腱，并使肱骨外旋显露出肩胛下肌。依次解剖肩胛下肌的下缘和上缘，在解剖下缘时应注意位于其下的旋肱前、后动静脉和腋神经。在肩胛下肌和关节囊间插入一鼻中隔剥离子，钝性分开这两层结构，有时此两层组织间紧密粘连，无法分离时，则不必强行解剖分离。在肱骨小结节内侧2～3cm处，于肩胛下肌上以粗丝线缝两针牵引线，在牵引线之间垂直切开肩胛下肌和关节囊，向内侧牵开关节囊的内侧瓣，同时外旋肱骨头，关节盂的前缘即可得以显露（图1）。
  
  

• 探查关节病变：探查前侧盂缘，如有撕裂的盂唇和骨折盂缘，可用小刮匙或骨刀修整。探查关节囊松弛的程度；以正确判断缝合的张力。至于肱骨头后侧的凹陷骨折，一般不必探查，因极度外旋时将过度牵扯臂丛神经而发生损伤；在术中如将肱骨外旋至60°～70°时，可感到突然半脱位的弹跳，此因肱骨头凹陷骨折滑过盂缘所致。
  
  

• 缝合关节囊和肩胛下肌：将上臂内收、前臂紧贴于胸前，保持肱骨头的内旋位，将肩胛下肌和关节囊的外侧瓣间断褥式缝合于肩胛颈部的软组织上（图2）。
  
  

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然后将关节囊的内侧瓣重叠缝合于外侧瓣的浅层，再将肩胛下肌的内侧瓣缝于靠近大结节处的肩袖上或肱二头肌腱沟的内侧缘处（图3）。

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缝合张力以肩关节仅能外旋45°为限；将喙肱肌及肱二头肌短头联合腱缝合至原附着点；如原截断喙突，则固定至原位。依层次缝合其余各层组织。

4术中注意要点

• 游离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱时，注意其内缘有臂丛神经的外侧束和腋动、静脉，故手术范围不宜超过内缘。在喙突下方4～5cm处有肌皮神经穿[根据相关法规进行屏蔽]合腱，在7～8cm处肌皮神经斜行穿出喙肱肌的外缘，因此牵开联合腱时不可直接向下，而应向内下轻轻牵开，以免损伤肌皮神经。游离肩胛下肌时，应特别注意其下缘处的旋肱前后、静脉及腋神经。
• 决定切断肩胛下肌和关节囊切开的部位时可将上臂外旋45°位，通过肩胛下肌摸清肩胛盂前缘，在此位置切断肩胛下肌和切开关节囊较为合适，切口勿过高，以免损伤肱二头肌长头腱。切断部位太靠外，则肩胛下肌和关节囊的外侧瓣太短，缝合后，肩关节外旋活动将严重受限；如切断位置太靠内侧，外侧瓣过长，缝合后限制肩关节外旋活动不足，术后仍有再脱位的可能。
  
  

5术后处理

• 上臂保持内收内旋位，屈肘90°前臂贴于胸前，腋下内侧及时衬以棉垫与胸壁皮肤隔开，用绷带将上臂缠绕固定于胸侧，三角巾悬挂肘及前臂。
  
  

• 4周后拆除绷带，仅保留三角巾悬吊上肢于屈肘90°位，肩部逐步开始做摆动练习，但限制上肢做强力外旋活动，6周后在病人能忍受的限度内做主动上臂外旋活动。
• 辅以理疗、促进功能恢复。
  
  

6并发症

约半数病人可能遗留上臂永久性外旋受限。

Magnuson法

肩胛下肌止点外移术，将肩胛下肌止点从肱骨小结节移至大结节，亦是修复关节囊增强前壁的方法，优缺点与上法类似。

1适应症

（同Putti-Plattif法）

2麻醉和**

（同Putti-Plattif法）

3手术步骤

• 切口（同Putti-Plattif法）。
• 游离肩胛下肌：外旋上臂，找出肩胛下肌，在其上下缘各做一切口，切口分别始于肌肉肌腱交界处，向外延伸直至该肌在肱骨小结节上的附着点为止（图4）。
  
  

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切口深度须包括深层的关节囊前壁；从肱骨小结节上凿取连带肩胛下肌附着部的薄骨片，腱端缝合两针牵引线，掀起切开的肩胛下肌腱及关节囊前壁，显露肱骨头和关节盂前缘（图5）。

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• 重建肩胛下肌新附着点：内旋上臂，显露肱骨大结节。将肩胛下肌腱和关节囊前壁的组织瓣牵拉越过肱二头肌腱沟至大结节处，选择肩胛下肌新的附着点后，在肱骨大结节上凿一浅骨槽（图6）。然后将肩胛下肌腱游离端连同附着其上的骨片用粗丝线缝合固定在骨槽中（图7）。亦可用螺丝钉或骑缝钉做固定。将肩胛下肌腱的上、下缘分别与邻近组织间断缝合，用大结节周围的软组织包埋腱端。
  
  
  

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• 依层次缝合切口。
  
  

4术中注意要点

重建肩胛下肌新的附着点时，注意能在重建后限制肩关节外旋不超过45°为限。

5术后处理

（同Putti-Plattif法）

6并发症

（同Putti-Plattif法）

Bankart法

肩胛前唇和前侧关节囊修补术，即修复盂唇及关节囊的方法。此方法复发少见，肩关节功能基本恢复正常，是比较优越的一种方法。

1适应症

肩胛盂前唇和前侧关节囊修补术适用于肩关节有反复脱位的病史，并有脱位时肩关节X线片可证实前脱位者，手术主要为了修复关节囊及盂唇软骨的撕裂。

2麻醉和**

（同Putti-Plattif法）

3手术步骤

• 切口和显露（同Putti-Plattif法）
• 显露肩关节：将肱骨外旋，显露肩胛下肌腱，将肌腱下缘的静脉丛结扎切断，注意勿损伤腋神经和伴随的旋肱前动脉，在肩胛下肌腱和关节囊之间用鼻中隔剥离子将此两层组织钝性分开，于肩胛下肌内侧部分上下各褥式缝合一根粗丝线备术中牵引用，在距肱骨小结节部约0.5cm处切断肩胛下肌腱，然后探摸肩盂前缘，通常可发现盂唇已撕脱，关节囊已脱离肩胛骨颈部，在盂缘外侧约0.5cm处，顺盂缘直切开关节囊长约4～5cm（图8）。
  
  

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• 修复关节囊：用骨刮匙搔刮修整前侧盂唇的损伤面，用弯钻或特制牙科钻在前侧盂缘上钻4个小孔，将肩外展45°，外旋10°位情况下把关节囊外侧瓣的游离缘缝至盂缘的4个小孔上（图9，10）。
  
  

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然后将关节囊的内侧瓣重叠缝合于外侧瓣上（图11）。

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若无弯钻或特制牙科钻时，亦可用锐利牢固的巾钳对夹盂缘咬合后转动数下，即可形成小孔。另一法亦可用骑缝钉将关节囊外侧瓣钉在盂上，然后缝合肩胛下肌。

• 缝合切口：等渗盐水冲洗切口，彻底止血，按层次缝合切口。
  
  

4术后处理

用肩胸绷带固定法（Velpeau）固定肩关节4周，4周后去除绷带开始练习肩关节活动，至6周时可允许肩外展至90°。

另外，Nicola法（肱二头肌长头键悬吊术）是增强肱骨头稳定性的方法，因疗效欠佳，较少采用。其它有关节盂下缘植骨阻止术及椽突植骨延长术等，都已较少采用。