高血压用药分析

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处方1
（一）患者情况
患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。
综合以上情况，可更加明确患者属于三级高血压高危人群。强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极高危人群一定要强化治疗。而对于低危人群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。
（二）诊断
就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。
需要注意的是，许多心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌缺血千万不要混淆，冠心病的心肌缺血是动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的左室肥厚是细胞性心肌缺血，冠心病是血管性缺血。所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千上万的冠心病误诊。
心脏超声进一步证实患者左室肥厚，比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。说明已经引起心脏的靶器官损害，并且已经10年有余。其左房也扩大38毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴性，没有蛋白尿，若检测脑血管受害还要查看眼底等。化验血糖、血脂都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。
（三）用药
其处方主要包括三种药。考虑患者为农民，收入较低，因此考虑开便宜的处方。处方是用国产的卡托普利一次一片25毫克，一天3次。配以双氢克尿噻，即氢**，一次半片，25毫克为一片。按每天一次12.5毫克给药。但也可以在刚用药一周之内，冲剂每天一片，然后也可以酌情修改方案。考虑到患者是三级高血压，高达180、110以上，所以考虑两种药的强度，不足以达到较好的疗效，因此又给第三种药即国产尼群地平，每次一片10毫克，一天三次。
根据临床经验，在多数情况下，一级高血压用一种药即可。二级高血压至少要用两种药。三级高血压，要用3种药，尤其对危险病人，再由于其治疗不规范，该处方，一天药吃下去不到1毛钱，所以非常便宜，同时又体现修正医学的证据。最近几年最新进展发现，市面上用的许多复方降压片，其配方许多都是世界上一些最新的高血压指南，但目前不推荐，如利血平或者罗布麻等。虽然这些曾经的“好药”可以联合使用，但现在已经过时而且其费用组合起来也不便宜，每天约1块钱。但这无法体现修正医学最新的配方，而且费用昂贵。因此，目前的配方是最合理的，符合人性化的治疗。因为考虑到患者为高危患者，因此在1周以后给该患者加阿司匹林，目标是控制高血压，同时也预防心脑血管病。如果血压是180、110不要轻易加药，待降到安全水平（160、90）再加，由于阿司匹林具有抗凝作用，万一睡觉或有磕碰着，很容易引起出血。
该处方的疗效非常显著，一周后血压即降到理想水平，小于120、80，只是该患者由于长期适应高血压，治疗不规范，因此有时候从平卧位突然站起时，会感到头昏、不舒服。这时要和病人建立沟通，告知这种情况是由于降压速度较快所致。针对该情况，如果症状轻微，不出现**性低血压，若无较大风险，可以让患者暂时如此用药，过一段时间即可明显适应，若存在一定风险或者降压过低，症状比较明显，可以再减量退回。
尼群地平的修正医学证据较弱，而卡托普利的修正医学证据还是比较强的。尤其对中青年病人的效果更佳。所以在减药时，应将尼群地平减半，由原来的10毫克Tad变成5毫克Bad，次数也可稍减少。但勿突然停药，宁可减少或者必要时用利尿剂刷去1/4，变成1/2。变成1/2、1/4也可。但此时若突然停药，则很容易反跳。减药后，头昏、不舒服的症状明显消失，血压处在理想水平，即130、80。
待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。
四）处方1分析
1、应该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。
2、开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
3、目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
4、因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。
5、该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

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