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[急救医学] 四步搞定常见急性胸痛

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发表于 2016-3-19 10:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 踏青放牛 于 2016-3-19 16:25 编辑

引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生,无论是面对一个刚刚来诊的,或者是住院病人,突然发生胸痛,我们应该如何处理?

我们要遵循一个基本原则:化繁为简。

胸痛可能由一些较为严重的疾病导致,所以本文将主要介绍可能引发胸痛的危重疾病的诊治思路。

可能诱发胸痛的危重疾病,大概有这么几个:

1.心绞痛和心肌梗死;2.急性心包压塞;3.主动脉夹层;4.肺栓塞;5.急性爆发性心肌炎;6.急性张力性气胸

对于这些疾病,必须立刻进行相关处理,包括自己处置及时呼叫会诊,按照流程完善诊疗过程。要做到忙而不乱,全面有效。

病史采集
问诊简明扼要

问诊方面的内容需包括:

既往史

有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在,让急性心梗的发病越发年轻化。

此外有无心血管疾病病史,尤其是高血压病史(针对主动脉夹层和心包压塞)。

有无近期外科手术病史,尤其是四肢手术史,或者卧床病史(针对肺栓塞)。

有无近期感冒发热病史(针对心肌炎)。

现病史

疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位,这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位,并且还有放射。

需要注意的是,一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上,出汗是胸痛剧烈程度,甚至是心梗的标志性症状。

而持续时间,除了帮助判断病情严重程度以外,还对你选择化验指标有影响:

几小时之内,即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高,必须严密观察。

查体
与问诊同时进行

视诊

仔细观察患者胸痛时候的表现,最危险的两个心血管系统疾病,心梗和主动脉夹层,虽然都是剧烈胸痛,而疼痛时候的表现,却是截然相反的。

心梗患者——制动明显

心梗的患者虽然疼痛剧烈,全身大汗,但一般疼得都不敢动或者不想动,可以躺住;虽然烦躁,言语说服后也能配合。

主动脉夹层患者——烦躁不安

主动脉夹层患者往往是辗转反侧,坐立不安,似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛,但是总也找不到,烦躁的厉害。

这时候,你就要高度警惕了。此时必须马上测量双侧血压,一旦出现两侧差距超过20~30mmHg,并且如前所说,疼得翻来覆去。

那么,立刻考虑主动脉夹层,马上进抢救室监护。

如果有高血压和心率增快,需要马上控制,准备进一步查增强CT,排除主动脉夹层。

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 楼主| 发表于 2016-3-19 10:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 踏青放牛 于 2016-3-19 16:26 编辑

触 诊

触诊患者的疼痛部位时,疼痛加重,并且明显感觉是表皮疼痛,此时,局部皮肤病变,比如疱疹可能性比较大。

叩 诊

叩诊虽然是查体的重要环节,但是对于急性胸痛的患者的鉴别,帮助不多,仅能辅助鉴别是否出现气胸

听 诊

听诊是一个十分依靠医生个人经验的诊断步骤。

所以同样的听诊器,面对同一个病人,在不同医生手里,完全能达到两种效果。

听到呼吸音微弱,无力,需考虑心包压塞的可能;而听到一侧呼吸音明显减弱,结合叩诊,可初步诊断气胸。

辅助检查
心梗还是肺栓塞

急性心肌梗死
一定要动态观察心电图,动态观察心电图,动态观察心电图,重要的辅助检查说三遍!

如果心电图看到相应导联的 ST 段抬高,按急性心梗处理,呼叫心内科介入手术室准备吧。

如果是普遍导联全抬高,那就是考虑心肌炎

问题是,如果只有所谓的心肌缺血表现呢,你怎么处理?

个人经验,如果符合急性心梗的几个前述条件,有吸烟、糖尿病、出汗、严重胸痛,持续半小时以上不缓解。那么,此时,宁可错杀三千,别放过一个。

直接按心梗处理,静脉 + 口服药物,至少三十分钟必须重复做心电图一次,有症状变化随时做。

因为心肌坏死标志物升高需要的时间太长,往往来不及,此时,反倒不如直接联系介入手术室,做冠脉造影排除。

毕竟,心梗分分钟要人命,做冠脉造影的益处,远远超过猜谜的结果。

 楼主| 发表于 2016-3-19 11:00 | 显示全部楼层
肺栓塞

同时,急性胸痛的另一可怕杀手——肺栓塞的典型心电图改变:1 导联 S 波,3 导联 Q 波和 T 波。不过肺栓塞的患者较为少见。

很多时候,肺栓塞的表现,是各种心律失常,而以室上性心律失常多见。

所以需尽快完善常规生化、凝血肌钙蛋白、血气分析等检验。

需要注意的是,一定要观察 d 二聚体结果,肌钙蛋白结合心肌酶指标,排除心梗和心肌炎。

观察血气分析是否有 1 型呼吸衰竭,如果有,并且还有呼吸困难,可平卧,结合手术或者卧床史,基本考虑肺栓塞。

主动脉夹层和肺栓塞可通过增强 CT 进一步助诊。

处置方法
忙而不乱,全面有效

几乎所有的胸痛患者,可根据前面的流程,给予对症治疗,马上吸氧并监护。同时开通静脉通路,避免休克。

心梗患者可直接联系介入手术室,做冠脉造影排除。

主动脉夹层患者,则需要控制血压和心率。其中,首选硝普钠和 β 受体阻断药。

心肌炎则需先控制心衰,用营养心肌药开通静脉通路。

怀疑肺栓塞的患者,如果没有禁忌证,可尽量先补液,能改善一些症状。

好了,胸痛的诊断流程,你会了吗?让我们来看一个案例实战演练一下吧!

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发表于 2016-3-19 22:15 | 显示全部楼层
感谢踏青分享,这个对于急诊及心内科医生来说,非常实用。
发表于 2016-3-19 23:17 | 显示全部楼层
感谢分享,,作为一个急诊人,看到了非常受用!
发表于 2016-3-20 16:44 | 显示全部楼层
是转载的吧?
发表于 2016-3-25 18:38 | 显示全部楼层
谢谢分享,挺好的
发表于 2016-3-26 18:39 | 显示全部楼层
谢谢楼主的分享!
发表于 2016-4-2 22:03 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主的分享!
发表于 2016-4-3 23:04 | 显示全部楼层
我认为,凡是胸痛的先进抢救室再说
发表于 2016-4-9 09:06 | 显示全部楼层
胸痛注意1、心脏2、主动脉夹层3、肺栓塞气胸).。
发表于 2016-4-23 09:03 | 显示全部楼层


巧记胸痛原因
2016-04-22 来源:医脉通
胸痛 病因
评论(0人参与)
珠江医院心内科 刘北

本文为投稿文章(tougao@medlive.cn),转载请务必注明作者和来源“医脉通”。

胸痛,可能是内科和急诊科小伙伴们最怕怕的症状之一了。为啥怕怕,病因多啊,容易误诊漏诊啊,要死人啊!那么,有多少小伙伴在面对胸痛时可以在第一时间不遗漏重要的病因呢?是不是教科书都背烂了,还总是忘啊忘啊忘?今天我将自己一点小小的总结分享给大家,希望能够对初入临床的小伙伴们提供一丁点儿小小的帮助。

接诊胸痛患者,小伙伴们第一反应应该是:要死人吗?这种思维非常重要,因为心内科医生和急诊科医生面对突如其来的死亡太过寻常,所以一定要在第一时间确定或排除那些可能致死的胸痛原因,这样才能更好的保护患者。当然,还有保护自己(你知道的)!那么,要死人的胸痛有哪些呢?脑子里记住2个单词:MADE和PC。是的,“做(MADE)电脑(PC)”,容易记吧。MADE和PC分别是致命性胸痛和可能致死性胸痛性疾病的英文单词首写字母(表1)。没错,你需要把这些单词熟练记忆,大声朗读!

点击查看原图

当然,在排除上述要命胸痛之后,第二反应就是需要考虑其他没有那么着急的胸痛了。同样的,记住这三个单词“ME-FBI-PH(表2胸痛原因英文单词首写字母),胸痛原因就差不多够抵挡大多数情况了。

点击查看原图

挺简单一规律,怎么写出来好麻烦的样子。记住下面流程图,熟读上面英文单词(要好好学英语哦),小伙伴们再次接诊胸痛的时候,思路清晰了吗?

点击查看原图

当然,上面这些小Tips仅仅有助于初入临床的小伙伴们在首诊胸痛患者时能够条件反射般的打开思路而已。掌握各种胸痛的临床特点、重要的辅助检查以及治疗方法这些硬知识,才是我们今后行走江湖的看家本事啊!

参考文献:Lyall AJ, Higginson. Chest Pain. MERCK MANUAL Professional Version.
发表于 2016-5-12 15:12 | 显示全部楼层

谢谢分享,挺好的
发表于 2016-5-15 22:50 | 显示全部楼层
谢谢分亨,挺好的!!!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-6-2 18:08 | 显示全部楼层
这个我收了!谢谢楼主!
发表于 2016-6-12 13:09 | 显示全部楼层
学习了,胸痛都是心脏的原因啊。
发表于 2016-6-13 15:12 | 显示全部楼层
孕32周,心电图显示心率57次每分钟,正常不能低于多少次呢,对于这样的孕妇应该做怎样的诊疗经过?

点评

32周57次暂不用特殊处置,继续观察  发表于 2016-6-24 09:25
发表于 2016-6-17 22:03 | 显示全部楼层
对于胸痛、胸闷气短,那有那么麻烦啊,不管啥心梗、肺栓、心肌炎。。。等,此症都是体内寒气增加引起的症状。先别去管啥指标之类,感紧给他加热和喝热水,就可缓解,然后煮一碗驱寒的汤药给喝下,就基本没事了。然后再从根上去调治,提升他的体质,以防他将来再发病。

点评

这位仁兄威武!放您手里的病人坟头草老高了吧?  发表于 2016-6-24 09:24
发表于 2016-6-17 22:07 | 显示全部楼层
西医真的把许多简单的病症给复杂化了,动不动就手术(不否认手术是不错的疗法,但有很多情况真的不用手术)。
发表于 2016-6-25 12:50 | 显示全部楼层
真的很实用啊,谢谢分享啊
发表于 2016-6-26 18:36 | 显示全部楼层
没看到图,临床快速诊断能用上的知识。
发表于 2016-7-7 16:16 | 显示全部楼层
踏青放牛 发表于 2016-3-19 11:00
肺栓塞

同时,急性胸痛的另一可怕杀手——肺栓塞的典型心电图改变:1 导联 S 波,3 导联 Q 波和 T 波。不 ...

非常感谢,危重症需要鉴别胸痛的各种疾病!
 楼主| 发表于 2016-7-7 20:06 | 显示全部楼层
haolenga 发表于 2016-7-7 16:16
非常感谢,危重症需要鉴别胸痛的各种疾病!

感谢参与,共同学习.期待您的精彩!
 楼主| 发表于 2016-7-7 20:06 | 显示全部楼层
zxwcjp 发表于 2016-6-26 18:36
没看到图,临床快速诊断能用上的知识。

感谢参与,共同学习.期待您的精彩!
 楼主| 发表于 2016-7-7 20:07 | 显示全部楼层
cfwwwb 发表于 2016-6-25 12:50
真的很实用啊,谢谢分享啊

感谢参与,共同学习.期待您的精彩!
 楼主| 发表于 2016-7-7 20:07 | 显示全部楼层
qwwq2 发表于 2016-6-17 22:07
西医真的把许多简单的病症给复杂化了,动不动就手术(不否认手术是不错的疗法,但有很多情况真的不用手术) ...

感谢参与,共同学习.期待您的精彩!
发表于 2016-7-7 20:28 | 显示全部楼层
成立胸痛中心,建立24小时生命绿色通道
发表于 2016-7-26 15:58 | 显示全部楼层
挺好的,再考虑肋间神经炎带状疱疹出疹前期。
发表于 2016-7-29 21:21 | 显示全部楼层
感谢分享,看到了非常受用!
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