发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 1265|回复: 0

腹腔镜胃癌手术规范化实施的策略与技术

[复制链接]
发表于 2016-3-16 19:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x

来源:中华消化外科杂志

【摘要】腹腔镜胃癌手术具有疼痛轻、创伤小、恢复快等优势,已逐渐被广大外科医师所接受,开展的单位也越来越多。如何进一步规范腹腔镜胃癌手术,提高其操作水平是目前亟待解决的重要问题。严格把握手术适应证,规范腹腔镜胃癌手术操作流程,建立规范的培训体系为其推广提供技术保障,做好腹腔镜胃癌手术患者围术期处理,将加速康复理念应用于腹腔镜胃癌手术患者,将使患者更好地获益。


  腹腔镜胃癌手术自1994年日本Kitano等首次报道以来,由于其具有术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症发生率低以及对机体免疫功能影响小等微创优点,国内外开展的单位越来越多,在日本、韩国等国家已成为治疗早期胃癌的标准术式之一。随着腹腔镜胃癌D2根治术的不断成熟,其在胃癌手术中的应用也逐渐为广大腹腔镜外科医师所接受。但目前腹腔镜胃癌手术的适应证和禁忌证仍存在争议,手术操作流程各单位也不尽相同。为了使腹腔镜外科医师更好更快地掌握腹腔镜胃癌手术的基本操作技术与技巧,缩短学习曲线,提高我国腹腔镜胃癌手术水平,腹腔镜胃癌手术需被进一步规范,从而促进其健康发展。


1. 严格把握腹腔镜胃癌手术的适应证与禁忌证


  胃癌根治术要达到对胃癌的根治性切除至少应做到以下3方面:

  (1)将胃癌原发灶及周围受累的组织器官整块切除。

  (2)精准彻底地行胃周淋巴结清扫术,清扫数目原则上应>15枚,否则无法进行准确的病理分期;清扫范围方面,早期胃癌不伴胃周淋巴结转移患者可行D1或D1+手术,而早期胃癌伴胃周淋巴结转移及进展期胃癌患者均应行标准胃癌D2根治术,行淋巴结清扫术时应力求将淋巴结与周围组织整块切除。

  (3)完全清除腹腔内脱落的胃癌细胞。腹腔镜胃癌根治术也必须遵循开腹胃癌根治术的手术原则,才能取得良好的临床疗效。腹腔镜胃癌根治术的适应证目前仍存在争议。我国《胃癌诊疗规范(2011年版)》推荐I期胃癌患者可行腹腔镜胃癌根治术;进展期胃癌患者可行诊断性腹腔镜胃癌手术进行临床分期。部分研究者认为:在胃癌的根治彻底性方面,腹腔镜胃癌手术与开腹手术是一致的;对于肿瘤侵犯浆膜层面积<10 cm2的进展期胃癌患者,行腹腔镜胃癌D 2根治术也能达到根治性切除,可作为临床探索研究。因此,笔者认为:腹腔镜胃癌手术不仅可用于治疗早期胃癌,对可根治的进展期(T2~T4a期)胃癌患者也可行腹腔镜 胃癌手术进行临床探索研究。

  腹腔镜胃癌手术的禁忌证主要有:

  (1)合并有不能耐受长时间气腹的疾病,如严重的心肺疾病、腹腔感染等。

  (2)凝血功能障碍。

  (3)存在腹腔镜手术操作受限的情况,如病理性肥胖、腹腔内广泛粘连或合并妊娠。

  (4)胃癌伴大面积浆膜层受侵犯,或肿瘤直径>10 cm,或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和(或)肿瘤周围组织器官广泛受侵犯。


2. 规范腹腔镜胃癌手术的操作流程


  要做到腹腔镜胃癌手术的规范操作,首先应选择正确的手术入路,其次在手术过程中要行精准彻底的胃周淋巴结清扫术以及安全有效的消化道重建。腹腔镜胃癌手术开展早期,患者**、术者站位及Trocai布局均较混乱。笔者单位经过10佘年的临床实践,已探索总结出合适的患者**、术者站位及Trocai布局:

  (1)患者取平卧位,两腿分开。

  (2)术者站于患者左侧,助手站于患者右侧,扶镜者站于患者两腿之间。

  (3)于脐下穿刺建立气腹,维持腹内压在 12 mmHg( 1 mmHg=0.133 kPa);左侧腋前线助缘下取10 mm Trocar为主操作孔,左侧锁骨中线平脐偏上取5 mm Trocar为辅助操作孔,右侧腋前线肋缘取5 mm Trocar及右侧锁骨中线平脐偏上取10 mm Trocar为助手操作孔。术中术者、助手及扶镜者在固定位置进行操作,手术操作方便,游离及清扫快捷,术后患者腹壁创伤小。该手术入路目前被国内同行认可并广泛应用。

  在行胃周淋巴清扫术时,由于腹腔镜手术失去了术者手的直接牵引和大型拉钩的牵拉暴露,术中不宜频繁变换手术部位及反复翻动胃组织。笔者认为开腹胃癌手术的淋巴结清扫路径不适合腹腔镜胃癌手术。笔者单位探索并建立了一套新的淋巴结清扫路径,原则上是以胰腺为中心,自下而上、从左至右、先大弯后小弯进行操作,最后离断十二指肠和食管。

具体步骤如下:将大网膜向头侧翻起,从横结肠中部釆用超声刀或电凝钩离断大网膜,进入小网膜囊,向右至结肠肝曲,向左至结肠脾曲,分离横结肠系膜前叶至胰腺下缘,按照No.4sb→No.4d→No.6,No.11→No.9→No.7→No.8a→No.12a,No.5→No.3→No.1,No.4sb→No.4sa→No.10→No.2的顺序进行淋巴结游离清扫,同时切除胰腺被膜。这种方法手术视野暴露好,且能做到结肠系膜前叶、胰腺被膜、胃周淋巴结脂肪组织与病变组织整块切除。另外,由于胃区域淋巴结沿胃周围血管分布,行腹腔镜胃周淋巴结清扫术要跨越多个解剖层面,操作时须沿胃周微创解剖间隙进行。术者只要在正确的微创解剖平面按照特定的手术路径进行游离清扫淋巴结,就能顺利完成腹腔镜胃癌手术中淋巴结清扫。

  安全有效的消化道重建是腹腔镜胃癌手术的另一技术难点。对于腹腔镜远端胃大部切除术后的消化道重建,完全腹腔镜下吻合常釆用三角吻合技术行BillrothⅠ式及 Roux-en-Y 吻合。小切口辅助腹腔镜下吻合常釆用BiihohⅡ式吻合。其步骤为利用取标本的辅助小切口,先切除远端胃,在切口外将残胃和空肠釆用腹腔镜直线切割缝合器行侧侧吻合。腹腔镜全胃切除术及近端胃切除术后食管空肠、食管胃吻合方式有全腹腔镜及小切口辅助腹腔镜下吻合两种。小切口辅助腹腔镜下吻合主要适用于:胃体癌及Ⅲ型食管胃结合部癌;早期贲门癌,切除肿瘤上方3 cm的食管后仍有足够长度的腹段食管满足吻合。

  食管放置抵钉座的方法主要有以下4种:小切口上荷包钳荷包缝合法;腹腔镜下荷包缝合法;食管内置入抵钉座后釆用腔内直线切割缝合器切断食管的方法;OrVil系统法。其中小切口上荷包钳荷包缝合法是目前最常用、实用及安全有效的方法。对于部分贲门未受侵犯但肥胖的胃上部癌患者,胸骨剑突下角较小或肝左叶异常肥大导致小切口下难以暴露腹段食管,小切口辅助下食管内置入抵钉座有相当难度,可釆用全腹腔镜下食管空肠Rox-en-Y吻合。其操作步骤为腹腔镜下用腔内直线切割缝合器将食管与空肠行侧侧吻合,在吻合共同开口上方用直线切割缝合器切断闭合食管及空肠,完成食管与空肠的吻合。


3. 建立腹腔镜胃癌手术的培训制度


  由于腹腔镜胃癌D根治术胃周解剖层面复杂,处理血管多,清扫淋巴结范围广泛,技术难度大,为进一步规范腹腔镜胃癌手术,提高操作水平,需加强外科医师腹腔镜胃癌手术技能培训,建立专业的培训基地,引导我国腹腔镜胃癌手术的健康发展。

  (1)为达到根治胃癌的目的,术者要能熟练行开腹胃癌手术,具备50例以上开腹胃癌D2根治术的经验作为基础,同时应具备扎实的腹腔镜手术操作技能。

  (2)为快速掌握腹腔镜手术操作技能,外科医师可先在腹腔镜模拟器上进行模拟手术操作,再进行动物实验操作,逐步过渡到人。

  (3)手术种类从简单的腹腔镜阑尾切除术、LC开始,逐步过渡到胃肠道良性疾病及较复杂的腹腔镜胃肠道肿瘤手术,从而逐步掌握腹腔镜胃癌手术的操作技能。

  (4)腹腔镜胃癌手术的学习曲线为40~50例,开展早期,可选取体质量轻、早期、远端胃癌患者进行腹腔镜手术,成功开展,逐步树立信心后再行难度相对较大的腹腔镜进展期胃癌手术、腹腔镜根治性全胃切除术等。

  (5)腹腔镜胃癌根治术的顺利开展,需要术者、助手、扶镜者及手术护士的默契配合。助手应熟悉手术的每一步操作,术中注意领会术者每一个动作的目的,进行主动配合。术者行胃周淋巴结清扫术时,助手需进行有效对抗,达到手术视野的良好暴露。术中牵拉组织的角度与力度非常重要,术中助手应协助术者保持分离区域适当的张力,便于术者辨认周围组织结构,如张力不够,不能形成有效对抗,手术操作非常困难;张力过大,容易牵拉组织出血,影响手术操作视野。发生出血时,助手应协助术者迅速找到出血点,及时有效进行止血。助手在操作过程中要充分发挥左手器械钳夹固定组织的功能,右手协助术者局部分离、止血,避免不必要的反复翻动胃壁,更换暴露层面,影响手术操作时间。扶镜者要利用30°镜进行良好的视野显示,将术中的分离操作位置置于视野中央最清晰的位置并保持合适的距离,防止镜头产生晃动,影响手术操作。腹腔镜胃癌手术强调手术团队的紧密配合,从助手到扶镜手都需要一定腹腔镜胃癌手术经验,了解手术操作流程,为术者创造良好的空间、视野,积累一定经验后再向术者工作过渡。

  (6)参加腹腔镜胃癌手术的学术会议或学习班也是一种规范化培训和提高,通过了解最新的研究和技术动态,观摩典型手术,借鉴已有的经验教训,能少走弯路。

  (7)重视多中心的交流与合作,积极开展胃癌的区域性及全国性的多中心腹腔镜手术与开腹手术随机对照研究,为进一步提高腹腔镜胃癌手术水平提供循证医学证据。


4. 做好腹腔镜胃癌手术患者的围术期处理


  围术期处理对腹腔镜胃癌手术的疗效也非常重要。

  (1)术前行腹部增强CT检查,有利于了解肿瘤部位、范围、临床分期、有无食管及邻近组织侵犯,腹腔、肝脏等有无转移,腹膜后淋巴结情况以及胃周血管走形、变异,为进一步制订手术方案,评估术中可能出现的意外提供依据。

  (2)术前应治疗与控制影响手术的各种合并疾病,如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等,同时纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱平衡紊乱,改善患者营养状态。有幽门梗阻的患者术前须洗胃,减轻胃壁水肿。可能侵犯横结肠的患者术前须作肠道准备。

  (3)术中行腹腔镜探查时,先进行术中评估,发现不宜在腹腔镜下完成手术的患者,应及早中转开腹,切不可片面追求微创而违背手术原则。术中严格按照操作规范进行手术,重视手术安全性。

  (4)有研究者将加速康复外科理念应用于腹腔镜胃癌手术患者的围术期处理,取得了良好效果。加速康复外科是通过一系列优化的围术期处理措施,减轻患者手术应激反应,达到患者加速康复和早期出院的目的。其处理措施主要包括术前缩短禁食时间,应用中胸段硬膜外麻醉和术后镇痛,改善液体管理,术后早期进食进水,早期下床活动等。


5. 结语


  腹腔镜胃癌手术是胃癌外科治疗的发展趋势。随着腹腔镜胃癌手术的进一步规范,术者只要严格掌握手术的适应证与禁忌证,按照规范的手术操作流程施行手术,同时做好患者围术期处理,腹腔镜胃癌手术能达到胃癌的根治性切除,取得良好的临床疗效。

  参考文献(略)


(本文刊载于《中华消化外科杂志》2015年第3期,作者单位:第三军医大学西南医院)


您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 19:38

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.