妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理

n****r

妊娠合并糖尿病并发 DKA 是产科急重症，一旦确诊应给予及时而有效的治疗，需内科医生和产科医生协作、迅速积极地处理，以降低母胎病死率。治疗原则与非妊娠糖尿病 DKA 大致相同，包括积极补液，输注胰岛素降低血糖，纠正电解质紊乱，补充循环血容量和改善组织灌注，寻找并纠正诱因。
1 静脉取血 检测血糖、电解质、CO2CP、血肌酐、尿素氮、血气分析、血常规，尿常规并进行尿培养，每 1 ～ 2 h 重复 1 次。
2 补液治疗 DKA 患者常有严重脱水及低血容量，液体损失通常可达 4000 ～ 8000 mL。妊娠期 DKA 患者补液量要大于非妊娠 DKA 者，故补液是抢救酮症酸中毒首要而关键的措施。其目的是:
( 1) 恢复患者的循环血容量，增加组织灌注，有利于胰岛素向外周组织转运而发挥作用。
( 2) 降低胰岛素拮抗剂的浓度，增强胰岛素的敏感性。
( 3)稀释血糖，改善肾脏灌注，使肾小球滤过率增加，促进葡萄糖及酮体排泄而降低血糖，纠正酮症。
3 补充液体的性质 酮症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，但应补充等渗液体，如 0. 9% 氯化钠溶液或林格液，这样易于恢复血容量，同时能避免应用低渗性液体导致的细胞水肿加重，甚至发生脑水肿。林格液中含有钾盐，在补液初期应慎用。平衡盐中含有碱性成分，一般不用。开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至 13. 9 mmol/L时改用 5%葡萄糖液，并按每 2 ～4 g 葡萄糖加入 1 U 短效胰岛素。同时治疗期间有建议配合使用胃管灌注温 0. 9%氯化钠或温开水，但不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。治疗同时还应给予吸氧，并嘱患者左侧卧位以避免主动脉-腔静脉压迫。
4 补液量及速度 与非孕期不同，对于孕妇尤其是合并妊娠期高血压疾病或心血管疾病的患者，输液量过多、速度过快，可能导致肺水肿、心功能衰竭的发生以及孕妇体重增长过快加重病情。所以建议: 在治疗开始的 2 h 内应快速补充 9%氯化钠溶液 1000 mL，前 4 h 输入所计算失水量1 /3的液体，然后减慢补液速度，一般 250 mL / h，血糖 ＜11. 1 mmol / L 时，可停止输液或进一步减少输液量，24 h 输液量应包括已丢失的水量和部分继续失水量，一般为4000 ～ 6000 mL，严重失水者可达 6000 ～ 8000 mL。补液期间可进食者，应鼓励多饮水，适当减少输液量。
5 胰岛素治疗 DKA 患者不主张大剂量使用胰岛素，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过快引起体液渗透压失衡而出现脑水肿; 也不主张皮下注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收; 肌内注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素吸收的问题。最佳的方法是从静脉给予胰岛素，以 1 ～5 U/h 的速度持续滴入，可阻止酮症酸中毒的病理生理变化又不至于出现严重不良反应，具体用法如下:
( 1) 血糖过高、休克和( 或) 严重酸中毒和( 或) 昏迷等重症患者，应酌情静脉注射首次负荷剂量10 ～ 20 U胰岛素，然后静脉持续滴注小剂量胰岛素。
( 2)小剂量( 短效) 胰岛素治疗方案，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注( 应另建输液途径) ，亦可间歇静脉注射，剂量均为 0. 1 U/( kg·h) 。使血清胰岛素恒定达到100 ～ 200 mU / L，血糖下降速度一般以每小时降低 3. 9 ～6. 1 mmol / L 为宜，由此可以估计出血糖下降到 13. 9 mmol /L 时所需的时间。每 1 ～ 2 h 复查血糖，若在补足液量的情况下 2 h 后血糖下降不理想或进一步升高，提示患者对胰岛素 敏 感 性 较 低，胰 岛 素 剂 量 应 加 倍。当 血 糖 降 至13. 9 mmol / L时开始输入 5% 葡萄糖液，并按比例加入胰岛素。如血糖降至 11. 1 mmol/L，尿酮体转阴、尿糖( － ) 或( + ) 时可停止静脉输液，并平稳过渡至皮下注射胰岛素。在决定停止静脉输液前 1 h，皮下注射短效胰岛素 8 U，以防止血糖反跳，因为突然中断静脉胰岛素而皮下胰岛素仍未发挥作用时，可能使酮症恶化。
( 3) 胰岛素治疗也可采用皮下连续输注式胰岛素泵治疗，它可以模拟正常胰岛素分泌模式，持续 24 h 向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素用量为0. 1 U/( kg·h) ，当 pH 值正常，尿酮体转阴后改按胰岛素基础量 0. 6 ～1. 0 U/( kg·h) 给药，加餐前负荷量持续皮下输注胰岛素，监测 3 餐前、3 餐后 2 h 及睡前末梢血血糖，根据实测血糖值增减基础量。全天胰岛素用量 ×50% ÷ 3 作为餐前大剂量，余 50% ÷ 24 作为基础量。根据各时点的血糖值，调整胰岛素的泵入量，每天复查尿酮体直至转为阴性。
5 纠正电解质紊乱
补钾
   在 DKA 治疗前因为渗透性利尿，尿中排钾、钠、镁、氯、磷酸根离子等，血钾浓度可偏高、也可正常或偏低，酸中毒时，K+从细胞内释放到细胞外，经肾小管与 H+竞争排出，同时失水使血液浓缩和肾排 K+减少，所以在治疗前血 K+浓度不能反应体内缺钾的程度。但在治疗开始后，表现为低血 K+，其原因为:
( 1) 补液引起细胞外液稀释，且随着细胞脱水和酸中毒的纠正，细胞外 K+与细胞内H+交换，均可使 K+进入细胞内。
( 2) 血容量恢复，肾脏灌注增加，尿量增多，使尿 K+排出增多。
( 3) 胰岛素能促进K+进入细胞内，血糖下降，使水分向细胞内转移，将 K+带入细胞内。
( 4) 细胞内糖原合成增多，利用 K+，故经补液、胰岛素治疗 4 ～6 h 后，血 K+常明显下降，甚至达到严重的低 K+状态。除患者已有肾功能不全、无尿或高血钾( 血 K+＞ 6mmol / L) 应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后应立即补钾，开始 2 ～4 h 通过静脉输液每小时补钾量为 20 mmol/L ( 相当于氯化钾 1. 5 g) ; 血钾正常，尿量 ＞40 mL/h，也立即开始补钾; 血钾正常、尿量 ＜ 30mL / h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾; 血钾高于正常，暂缓补钾，24 h 氯化钾总量 6 ～ 8 g，部分稀释后静脉输入，部分口服。DKA 治疗过程密切监测心电图和血 K+浓度，尤其在治疗过程中注意严重低血钾的发生，一般每输液1000 mL 测血 K+1 次，若胰岛素用量 ＞ 0. 1 U / ( kg·h) ，血K+监测的间隔时间应更短，在患者恢复进食后，仍需继续口服补钾 5 ～7 d。
补碱
酸中毒主要由酮体中酸性代谢物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。不当的补碱可引起低血钾、高血钠和反应性碱中毒，并可造成组织缺氧加重，一般轻、中度酸中毒在给予胰岛素治疗后可随着代谢紊乱的纠正而恢复，但严重的酸中毒，影响心血管、呼吸和神经功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。补碱指征为 pH ＜7. 1 或 HCO3－＜ 10mmol / L，一般选择 5% 碳酸氢钠溶液 100 ～ 200 mL，一般仅给 1 ～ 2 次，不宜用乳酸钠; 当 pH ＞ 7. 2或 HCO3－＞ 15mmol / L 时停止补碱。
4 产科处理
早孕期合并 DKA，尤其是长时间未得到纠正者，有引起胎儿畸形的可能。建议在酮症酸中毒得到纠正后，终止妊娠; 中晚孕期合并 DKA，一般不会导致胎儿畸形，但长时间未予纠正可影响胎儿脑神经系统发育。因此，应积极治疗，尽快缓解病情，以减少对胎儿的影响。积极治疗母体 DKA 的同时必须持续监测并评估胎儿情况。一般经过吸氧、左侧卧位，纠正高血糖与酸中毒后，能够改善胎儿缺氧状况。孕妇病情稳定后，胎儿窘迫即明显好转。灭酮纠酸后，若胎儿窘迫持续存在，应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。胎心监测无反应或反复的晚期减速可能提示胎儿有某种程度的危险，但并非立即分娩的指征。急症剖宫产虽然可能对胎儿有益，但可引起母体病情进一步加重。研究发现，一旦高血糖和酸中毒逆转，母体病情稳定，胎儿的危险性也明显降低。如果发生早产，可选用口服钙离子阻滞剂硝苯地平或静脉滴注硫酸镁进行保胎，应尽量避免使用 β2受体激动剂，以免影响血糖。分娩时机及分娩方式原则上尽量期待至妊娠 38 ～ 39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴发血管病变，并发妊娠期高血压疾病重度子痫前期、严重感染、胎儿窘迫，促胎肺成熟治疗后应立即终止妊娠。分娩方式视病情决定，必要时适当放宽剖宫产指征。分娩期注意休息、镇静，给予适当饮食，严密控制血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。
**分娩
临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中应停用皮下注射胰岛素，静脉输注 0. 9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得血糖值调整静脉输液速度和胰岛素的用量，应在 12h 内结束分娩，如果产程过长易加重酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。
剖宫产
手术前 1 d 停止应用夜间中效胰岛素，手术日停止皮下注射短效胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平给予小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每 2 ～ 4 h 测血糖 1 次，直至饮食恢复。胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，胰岛素用量应减少至分娩前的 l/3 ～ l/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。新生儿出生时应留脐血，进行血糖，胰岛素，胆红素，红细胞压积，血红蛋白，钙、磷、镁等测定。无论出生时新生儿状态如何，均应视为高危新生儿，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。
5 预防
目前，妊娠合并 DKA 的诊治有很大的进步，但母儿均有一定的病死率，预防是至关重要的。应做到:
( 1) 将 GDM筛查列为常规，以尽早诊断 GDM，加强孕期管理，密切监测血糖、尿酮变化。
( 2) 合理控制饮食，孕妇应每日保证摄入250 g 以上的碳水化合物以预防饥饿糖代谢紊乱，每次行尿糖测定时应行尿酮体测定，对发生酮症的患者应多饮水及多食用碱性食物，如绿色蔬菜。
( 3) 积极预防各种感染，尤其是急性感染。
( 4) 对胰岛素的用量要根据具体情况( 饮食、活动量等) 及时调整，以保证体内有足够的胰岛素，尤其 1 型 DM 患者不要随意减量或中断胰岛素治疗。
( 5) 一旦尿中出现了酮体应及时治疗，预防糖尿病酮症酸中毒的发生。妊娠是妇女特殊的生理阶段，易情绪紧张，血糖水平波动大，血糖控制的难度增加。适当的心理调节很有必要。妊娠合并 DKA 在临床表现及处理上都有其特殊性，临床医生应充分认识妊娠合并 DKA 对孕妇和胎儿的危害及其临床特点，重视孕期酮症酸中毒的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。总之，早期预防、早期识别、积极处理是诊治妊娠合并 DKA 的关键。