《护理区豆豆听您讲故事系列》239：没有积水的输尿管结石

k****1

一般情况：患者，男，45岁，农民。主诉：反复右侧腰闷痛3年，再发加重1天。
现病史：患者3年前因剧烈活动后出现右侧腰部闷胀痛，无法热、恶心不适，无尿频、尿痛等现象未做处理。此症状3年来间断反复发作，曾于当地卫生院就诊，按“腰肌劳损”处理，口服止痛药物（具体药物不详），症状有所缓解，但仍时有发作，未做辅助检查。1天前患者再次出现右侧腰部疼痛，并伴右侧腹部绞痛、血尿现象，于某乡镇医院行B超检查：双肾未见异常回声，尿常规有潜血（+++）。怀疑泌尿系结石，由于家属拒绝其他检查，未做特别治疗，经人介绍今来我碎石进一步确诊，行B超检查提示：双肾输尿管未见异常。腰部X线检查提示“右输尿管高密度影”，门诊以“右输尿管结石”收入院，患者发病来饮食睡眠可，大便正常，小便红褐色，体重无明显变化。
既往史：既往身体健康，无肝炎结核病史，无慢性支气管疾病，无视无药物过敏史，无手术、外伤史。
个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，无其他不良卫生习惯。家族史：家族无肝炎及结核病史，无高血压、糖尿病病史。无家族遗传病史。
查体：生命体征稳定，心、肺、腹部查体未见异常。双肾区无明显隆起，右肾区叩击痛阳性，输尿管走行区无明显压痛，未触及肿块，膀胱于耻骨联合上无充盈。
辅助检查：
腹部平片提示：右输尿管上段结石。
尿常规检查：潜血（+++）
初步诊断：右输尿管上段结石。
  为进一步诊疗，医嘱清洁灌肠2次后，次日患者空腹再次行B超检查，右肾无积水，输尿管无扩张，于距肾门约1.5厘米处，探及一大小约0.9cm*0.6cm的强回声光团，后方伴声影。患者疼痛已缓解，为进一步治疗，经协议行右输尿管上段结石碎石治疗。碎石后给予静脉输液抗炎补液，并黄体酮40毫克肌肉注射，扩张输尿管，配合中成药排石，嘱患者多饮水，多活动。住院第5天，复查B超和腹部平片均未见结石影像。尿常规检查正常。结论：右输尿管结石已治愈。
   按正常的常理，结石梗阻嵌顿在输尿管上段，应该有肾积水的，B超检查时如果没有肾积水，输尿管不扩张，就很难探及结石。可是该患者为何没有肾积水呢？只能猜测这个结石中间有空隙，尿液能从结石空隙中排出，所以没有肾积水。不知道这样猜测对不对？请老师们拍砖，畅所欲言吧！

赳*久

右输尿管结石下行过程，擦伤毛细血管造成血尿。碎石后最终从尿道排出，患者应该有感觉。
结石外形不规则有空隙也利于尿液流通。

d****0

学习了谢谢

k****1

赳赳久 发表于 2016-3-16 08:07
右输尿管结石下行过程，擦伤毛细血管造成血尿。碎石后最终从尿道排出，患者应该有感觉。
结石外形不规则有 ...

是的，只能如此推测，临床见到的输尿管结石90%的患者都有或多或少的肾积水，偶然也有没有积水的输尿管结石，但是超声检查的话，没有积水，输尿管不扩张，几乎检查不出来石头在哪里。上述案例幸运的是正好查到了，不然B超定位的碎石机器是无法行碎石治疗的，只能用放射定位的机器做了

雅*

其实我倒觉得没有肾积水的泌尿系结石也很多。可能是石头比较小，然后断断续续的能够排出吧。患者是时有发作应该考虑是这一点。而且在石头堵塞之后没有达到一定程度，很难形成肾积水。

L****S

回复 2# 赳赳久

结石外形不规则，不是圆形！
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此消息发自Android版诊疗助手

f****9

这个病例很棒，具有典型意义，临床常见B超示上段输尿管扩张伴积水，如果没有积水的情况下真的很难诊断是否存在结石，提供了很好的思路。

k****1

雅融 发表于 2016-3-16 21:21
其实我倒觉得没有肾积水的泌尿系结石也很多。可能是石头比较小，然后断断续续的能够排出吧。患者是时有发作 ...

我却在碎石科待了10年多，输尿管结石多数都伴有肾积水，输尿管扩张，但有个别的没有积水，我就很难查清楚结石位置。如果雅融老师说的多数输尿管结石没有肾积水，问一下你们那检查输尿管结石是放射还是B超，我只知道肾结石确实多数都没有肾积水。雅融老师确定见到的是输尿管结石没肾积水么？

k****1

f282602079 发表于 2016-3-17 17:22
这个病例很棒，具有典型意义，临床常见B超示上段输尿管扩张伴积水，如果没有积水的情况下真的很难诊断是否 ...

是的，B超检查依靠肾积水，扩张的尿管扫查到结石的位置的。

k****1

雅融 发表于 2016-3-16 21:21
其实我倒觉得没有肾积水的泌尿系结石也很多。可能是石头比较小，然后断断续续的能够排出吧。患者是时有发作 ...

的确有发作疼痛厉害，但没有查清楚结石位置，各项检查都符合确诊泌尿系结石的例子，那时候就怀疑是结石小断断续续排出。但是0.9cm,大小的结石，坎墩在输尿管里，却没有造成积水。不能说没有这情况，只能说我见到的少。倒是见过很多肾结石发作疼痛，却没有积水的，我们就按活动性结石治疗。我这也是有点片面的说法

雅*

kaixindou1 发表于 2016-3-17 17:59
我却在碎石科待了10年多，输尿管结石多数都伴有肾积水，输尿管扩张，但有个别的没有积水，我就很难查清楚 ...

豆豆姐在碎石科，应该更有代表性吧。其实我在临床上，见到小结石的比较多。通常保守治疗后症状就会好转。也没有必要进行体外碎石。所以可能我们的角度不一样，看到的结果也不一样，嘿嘿~~~

k****1

雅融 发表于 2016-3-19 20:27
豆豆姐在碎石科，应该更有代表性吧。其实我在临床上，见到小结石的比较多。通常保守治疗后症状就会好转。 ...

嗯，我们虽然碎石科碎石的，不过很多小结石不建议碎石，结石小的能够自行排出的，就保守多喝水有的不需要吃药就自愈了。保守不行的，建议碎石，还有结石较大的估计保守不行的，就碎石，适应碎石的也只是部分。像雅融老师说的没积水但发病疼痛不安的输尿管结石，我们这里有不少，但只是推测是却查不到结石在输尿管的具**置。上面案例中是结石不算太小，有平片在，超声波就着重查看，输尿管不扩张，特别不容易查，探头扫查都是沿着扩张的尿管查到。没扩张没肾积水查到具**置的很少，技术问题，所以感觉没积水的输尿管结石，超声波定位到并碎石成功的不多，拿来分享的

y****0

豆豆分析的正确，应该是这个结石形状特殊，可能是中空的吧！

k****1

yjb5200120 发表于 2017-7-19 07:52
豆豆分析的正确，应该是这个结石形状特殊，可能是中空的吧！

只能那么怀疑，主要还有一个原因碎石机配的B超机器分辨率也可能有影响，但是没积水输尿管因肠腔气体干扰而影响，查不到的很多。很多建议空腹，口服番泻叶排大便后再来查，那样更清晰些，什么方法都用了还是看不到，别的机器就是查到，我们就也亲眼看到放射科查到，但是B超扫查探不清楚也是不敢盲目碎石，所以碎石治疗也是很多可行不可行的。