精索静脉曲张，5种术式如何选择？

王*振

精索静脉曲张是男性不育症常见病因之一，是男科主要的手术病种之一。精索静脉曲张的外科治疗有很多手术方式，如开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术、介入栓塞等。这些手术方式各有不同的手术入路。开放手术可以行高位结扎术、经腹股沟结扎术。腹腔镜手术可以腹膜内径路（常规经腹径路）和腹膜外径路（经腹膜前间隙径路）。显微镜手术可以行经腹股沟径路和外环下径路。介入栓塞术可以顺行或逆行硬化疗法和逆行栓塞等。众多的手术方法和不同的手术入路，如何选择，让初学者一筹莫展，无法入手。
作者回顾性分析了2年内在我院行精索静脉曲张手术治疗的患者，有5种不同的手术方式和入路（显微镜下腹股沟径路、腹腔镜经腹径路、腹腔镜腹膜外径路、传统开放精索静脉高位结扎术、逆行介入栓塞术）治疗精索静脉曲张，比较其疗效及并发症。
●高位结扎术
髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2 cm处向外侧平行于腹股沟韧带做斜切口约100px，常规切开皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌腱膜，撑开腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜，将腹膜向内上方推开后显露左精索静脉，分开精索内动脉后高位结扎精索静脉，逐层关闭切口。
优点：手术相对简单，适合初学者;复发率、漏扎率、损伤率均不高；手术费用较便宜；手术时间短，适宜基层单位，适合体型较瘦患者。
●腹腔镜经腹精索静脉结扎术
第 1 穿刺点取于脐旁0.5 cm处切开，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1 cm，巾钳提起切缘，将Verss气腹针穿刺入腹腔，接气腹机注入CO2，造成人工气腹后，拔除气腹针，改用10 mm套管针经原穿刺切口进入腹腔，并植入腹腔镜。在腹腔镜监视下，取脐与两侧髂前上棘连线中点外侧1 cm处，按皮纹切开皮肤0.5 cm，并分别置入2个5 mm套管针。在内环上方1.5 cm处可见到输精管及其伴随血管呈人字型分叉向内下方走行。在此分叉约2 cm处切开后腹膜，分离曲张的精索静脉，游离开伴随动脉，于游离后的精索静脉上2枚锁扣夹，检查无出血后排出腹内CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。
优点：手术入手容易，解剖标记明显，手术时间短；腹腔穿刺有误伤血管、肠道等风险；
缺点：腹腔内操作，两次打开腹腔，对腹腔内脏器干扰大，**通气较晚；手术费用相对较贵。
●腹腔镜腹膜外径路精索静脉结扎术
第1穿刺点取于脐旁0.5 cm处切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘1 cm，手指尖分离腹直肌，将10 mm套管针直接置入腹直肌下方，并接气腹机注入CO2，置入腹腔镜，在腹膜上方钝性分离腹膜外间隙至耻骨联合，在直视下，取脐与耻骨联合中点、中下1/3位置分别切开皮肤0.5 cm，并分别置入2个5 mm套管针。钝性分离两侧腹膜外间隙直至两侧内环口，找到精索静脉、动脉和输精管，分离精索静脉并上两枚锁扣夹，检查无出血后排出腹膜外间隙中的CO2。撤除腹腔器械，缝合切口。
优点：手术时间短;腹腔外操作，无肠道、血管损伤风险，对腹腔内脏器无干扰，手术安全性高；
缺点：解剖标记不明显，手术入手比经腹腔径路要难，手术费用相对较贵。
●显微镜下腹股沟径路精索静脉结扎术
腹股沟斜切口长约4 cm，常规切皮肤、皮下组织，将精索提出切口，橡胶片牵引，经切口将睾丸挤出，分离并结扎引带静脉和精索外静脉穿支，还纳睾丸。分离精索，游离出输精管及其伴随动静脉，用橡胶片牵引保护，在显微镜下，分离所有精索内动脉和3-5支淋巴管，妥善保护，并结扎所有精索内静脉分支。查无遗漏分支，无明显出血，关闭切口。

优点：动脉保护确切，睾丸萎缩少；淋巴管保留，睾丸肿胀、鞘膜积液少见；术后复发率最低；
缺点：手术难度稍大，需要专门的显微外科手术培训；需要专门的手术显微镜，前期投入较大，手术时间长。
●精索静脉栓塞术
局麻下穿刺右侧股静脉，在超细导丝引导下，将导管经右股静脉、髂外静脉、下腔静脉、左肾静脉，到达左精索静脉，并注入造影剂，观察证实左侧迂曲的精索静脉血管团块，注入泡沫硬化剂及弹簧螺栓行栓塞治疗，再次造影左精索静脉无显影，证实栓塞成功。经下腔静脉到右侧精索静脉，同法栓塞治疗右侧精索静脉曲张。术毕拔管及鞘，分别加压包扎穿刺点，观察局部无活动性出血。
优点：局麻下进行，无手术刀疤，术后1d 即可出院，适宜征兵体检、飞行员和麻醉禁忌患者；
缺点：复发率稍高；有放射线接触，不适宜近期有生育计划患者。
在男科临床工作中，选择一个合适的手术方案，取决于患者个体化的病情以及医疗机构设备、医师的熟练技术。尽量选择一个安全性高、并发症少，有效率高、症状和**改善明显，相对价格较低的适宜技术，更好的应用于精索静脉曲张的患者。