青年脑卒中，怎样诊断？怎样治疗？

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【前言】脑卒中低龄化趋势实实在在摆在我们面前，虽然其中多数还是动脉粥样硬化为病因，但年轻人的脑卒中病因是多样化的：比如动脉炎；Maoyamaoya病；心源性卒中；某些跟物质代谢遗传相关的疾病比如同型半胱氨酸血症，抗磷脂综合征等，还有跟药物滥用、避孕药相关的卒中。

【一般情况】性别：男  年龄：45  职业：城镇居民
【主诉】头晕、右侧肢体活动不灵2天
【现病史】病始于昨日患者无明显诱因出现头晕，视物模糊，左下肢肢体乏力、麻木感。逐渐加重，出现左侧肢体活动不灵，言语笨拙。无头痛，无发热，无意识不清。家人发现后就诊于某二级医院查头部CT示颅脑未见异常。症状逐渐加重。就诊于本地老大，医科大学附属一院，诊断为：脑梗塞。给予“氯吡格雷、疏血通”药物治疗后左下肢活动不灵较前缓解。今来我院治疗。病来无复视，流涎，无抽搐及二便失禁。饮食睡眠可，二便正常。
发现血压增高病史6年，偶头部胀痛。测量血压最高值为160/90mmHg。未服用药物。近期血压未测。
【既往史】否认糖尿病，脑炎、脑外伤病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。未进行预防接种。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，被动**，坐轮椅推入病房，查体合作，问答合理。BP140/80mmHg。颈软，无抵抗。双肺叩诊音呈清音，呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。左侧肌力5级，右侧肌力4级。角膜反射、腹壁反射存在。双肱二三头肌反射存在，双膝腱及跟腱反射存在。右侧巴彬斯基征阳性，克尼格氏征未引出。
【化验检查】胸片：心肺未见异常；心电图：窦性心律，一度房室阻滞，异常心电图。头部CT：颅脑未见异常。
钾钠氯离子正常；肝功肾功血脂血糖均正常；血常规：白细胞计数正常，嗜酸细胞比例增高12.11%，中性、淋巴、嗜碱性分类正常。尿常规正常！
【初步诊断】1.脑梗塞
                     2.高血压病2级 极高危
【讨论】
1.本例没有CT证据可以诊断脑梗塞吗？
2.青年缺血卒中的原因都有哪些？
3.在基层医疗机构，如果没有先进的筛查手段，哪些病史和体征可以帮助我们寻找年轻人卒中的病因方面的证据？

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一、病例特点：
青年男性患者，急性起病；无明显诱因出现头晕，视物模糊，左下肢肢体乏力、麻木感。逐渐加重，出现左侧肢体活动不灵，言语笨拙；院外头颅CT无异常；发现血压增高病史6年，偶头部胀痛。测量血压最高值为160/90mmHg。未服用药物；否认糖尿病，脑炎、脑外伤病史；右侧肌力4级，右侧巴彬斯基征阳性；胸片：心肺未见异常；心电图：窦性心律，一度房室阻滞，异常心电图。钾钠氯离子正常；肝功肾功血脂血糖均正常；血常规：白细胞计数正常，嗜酸细胞比例增高12.11%，中性、淋巴、嗜碱性分类正常。尿常规正常！
二、问题讨论：
1.本例没有CT证据可以诊断脑梗塞吗？
综合分析，本例没有头颅CT证据，诊断急性脑血管病比较稳妥。因为临床脑梗塞的诊断多偏重于缺血性，客观来讲，本例临床表现缺血性与小灶性颅内出血各站50%。
2.青年缺血卒中的原因都有哪些？
传统认为, 缺血性卒中在青年较少见。但是,随着人们生活习惯改变、节奏加 快以及影像检查技术的进步, 发病的年轻化趋势日益明显。病因的隐蔽性更加明显。据临床报道，既有老年常见的动脉硬化因素，也有血管畸形、血管炎、寄生虫性、成人卵圆孔未闭所致的心源性梗死和原因未明等各种因素不一而足。呈现出更加多样化特点, 因此，应重视明确病因。若普通检查不能明确的应在可能的条件下彻底排查。本例需注意排除过敏性与寄生虫感染的可能性；近年来，静脉系统的栓子即反常栓子通过卵圆孔到体循环, 可能是一部分隐源性 脑梗死的病因被引起重视，本例尽管无心脏方面病理性杂音，但异常心电图的存在，不能不引起心源性因素的重视。需进一步作D-二聚体初筛、心脏、血管彩超排查成人先心病或感染性心内膜炎或心血管疾病其它相关线索。
3.在基层医疗机构，如果没有先进的筛查手段，哪些病史和体征可以帮助我们寻找年轻人卒中的病因方面的证据？

青年卒中病因复杂，及时发现卒中病因可有效的进行预防和治疗。在基层医疗机构，如果没有先进的筛查手段，详细询问病史和仔细查体就越显得十分重要。
在病史方面：有无高血压、糖尿病、先心病、头外伤史等，有无烟酒不良嗜好，发生卒中时状态（活动还是安静）、主要症状描述、伴随症状、服用药物、二便情况等；
在体征方面有：血压情况、精神状态、血管杂音、心脏杂音、关节畸形、眼底以及神经系统专项检查（必要时可请神经科专科医师协助检查）等。

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anne医生 发表于 2016-03-11 20:41:08
本帖最后由 anne医生 于 2016-3-11 14:06 编辑

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同意anne医生的见解，青年卒中病因复杂多样。有的还很凶险，可危及生命，而且复发率高，易致瘫痪、颅神经损伤等情况，留下后遗症！所以病因筛查和治疗很重要！
本例患者治疗中，偏瘫改善。患者拒绝任何相关的检查和化验，使病因筛查陷入困境！留下隐患！

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此消息发自iPhone版诊疗助手

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根据文献报道，中青年人脑梗死的病因，动脉粥样硬化者仍为最多见；其他病因包括脑动脉炎（比如 梅毒性、SLE等）；高血压病引起小动脉透明玻璃样变性；血液病真性红细胞增多症等易栓症；附近肿瘤机械压迫动脉闭塞；心源性脑栓塞也比较多；急性或亚急性心内膜炎；风心病；心肌梗塞；先心病；心脏肿瘤；心脏手术；尤其发生房颤者；另外还有非心源性栓塞，比如气栓、脂肪栓、以及来源不明的栓子；另外还有一些原困难以查明的梗塞。

主要危险因主要危险因素有吸烟、高血压、血脂异常、脑血管 疾病家族史、肥胖、酗酒、TLA病史、糖尿病、心脏病史，尤其心房颤动等。

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希望让更多的患者恢复健康。