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[麻醉] 椎管麻醉如何合理把握试验剂量?

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发表于 2016-3-8 19:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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为什么要在放置硬膜外管后用试验剂量?查蛛网膜下腔置管还是查血管内置管?试验剂量还试验什么?为什么试验剂量要用肾上腺素?



放置硬膜外导管后,检查它们是否在硬膜外腔、而没有进入血管或蛛网膜下腔是绝对明智的。因为在硬膜外导管异位的情况下,所用的局麻药物可能导致高位或全脊麻,心脑毒性会是致命的。试验剂量是确认硬膜外管的位置,保障安全的举措,也被认为是西方国家在1980年代后,局麻药物致死率大幅降低的一个原因。


一个理想的试验剂量应该能够1)自身安全,不会产生全身毒性或高位及全脊麻;2)客观、准确、快速地确定导管所在位置,硬膜外间隙、蛛网膜下腔还是血管里。在美国使用的硬膜外包里都备有5毫升1.5%的利多卡因加1:200,000的肾上腺素预先配置好的试验药瓶,最常用的剂量是3毫升,即45毫克利多卡因和15微克肾上腺素。利多卡因是用来检测是否有蛛网膜下腔置管,肾上腺素用于检测是否有血管内置管。如果硬膜外管在血管内,除了病人会有头晕、耳鸣、口中异味、口唇麻木等主观感觉,客观指标能显示病人心率在45秒中内增快20次/分、收缩压增加15-25毫米汞柱;如果是蛛网膜下腔置管,1分钟内病人会有下肢感觉异常(比如:发热),3-5分钟内平卧患者下肢克服地心引力困难(肌力3-4级);如果是硬膜外间隙置管,应该能够在5-6分钟后,查到麻醉平面。这个试验剂量的血管内检测敏感性是98.3%。3毫升1.5%的利多卡因是通过研究的、可以防止万一蛛网膜下腔置管后高位脊麻的剂量。对怀孕妇女椎管内空间比非怀孕妇女小的情况来说,这显得尤为重要。可惜的是,多数这些试验剂量的研究不是在产妇人群,所以,有人质疑母婴安全和试验剂量在产妇中的可靠性。有争论说,肾上腺素在产妇中检测血管内置管的敏感性和特异性都不好。有些麻醉医生索性不用试验剂量。但多数人认为,虽然没有一个完美的试验剂量,如果使用正确,1.5%的利多卡因加1:200,000的肾上腺素还是能够为检测蛛网膜下腔和血管内置管提供客观指标的。

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试验剂量中有肾上腺素时应注意什么?



产妇宫缩时的血液动力学改变影响含肾上腺素的试验剂量对心率和血压上升的判断,所以,试验剂量应该在宫缩间期,产妇血压、心率平稳时给与。动物实验显示, 静脉注射肾上腺素可以通过alpha-受体作用导致一过性子宫血流下降。但是,子宫血流下降程度和时间与正常宫缩时相似。目前也没有因为使用含有肾上腺素的试验剂量引起新生儿不良后果的报道。肾上腺素引起的一过性子宫血流下降虽然不影响正常产妇的胎盘供血,也许对胎盘血供不足的胎儿不利。另外,肾上腺素引起的心率加快和血压升高虽然是暂短的,但对于有严重高血压和心脏病的产妇要慎用。

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我们没有预先配置好的1.5%的利多卡因加1:200,000的肾上腺素试验药瓶,可以自己配制吗?



在中国或其他一些国家,如果没有厂家预先配制的标准试验剂量,自己配制试验剂量要考虑以下弊端:1)肾上腺素剂量的精确性值得怀疑。就像一把尺子本身都不准确的情况下,测量得到的也无准确性可言。如果剂量不准,临床指标的可靠性就会受到怀疑。过高剂量还可能给病人带来毒副作用;2)配制过程的无菌操作没有保证。产房中没有无菌箱、麻醉医生没有受过正规配制药物的培训,这些都会增加病人感染的机会。所以,如有可能,最好由医院药房统一配制。

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没有预先配置好的1.5%的利多卡因加1:200,000的肾上腺素试验药瓶,还有其他试验剂量可用吗?使用这些试验剂量的指征是什么?



目前,没有一个令人完全满意的试验剂量,临床上有多种试验剂量也就不足为奇了。在特定情况下,选用替代方法,一直是个热门话题。以下是一些已经有了临床研究的例子。


1)同时检测蛛网膜下腔和血管内置管的试验剂量:把1.5%的利多卡因改成0.25%的布比卡因,肾上腺素部分不变。这种配方是乎没有看到有什么优点。


2)单独试验血管内置管的试验剂量:局麻药的利多卡因100毫克,布比卡因25毫克,2-氯普卡因100毫克均可使用。观察是否产生亚临床的局麻药毒性症状:头晕、耳鸣、口周麻木等;芬太尼100微克产生的镇静、止痛或头晕,但头晕是血管内注射较可信的症状,其敏感性和特异性均为92%;多普勒/胎心检测仪在产妇右心部监听下,通过单孔硬膜外管快速推注1-2毫升空气。因为空气量较小,使用多孔硬膜外管时有漏气的可能,所以,不能准确检测血管内置管。此外,除了注射空气,这类试验剂量多凭病人主观感觉,也会降低试验剂量的可信度。


3)单独试验蛛网膜下腔置管:可以采用利多卡因40-60毫克、布比卡因7.5毫克、或2-氯普鲁卡因100 mg,观察3-5分钟内肌力降低。罗哌卡因由于运动神经阻滞起效缓慢,不建议采用。


由于测试血管内置管的利多卡因100毫克或布比卡因25毫克可能导致高位腰麻,而测试蛛网膜下腔置管的利多卡因40-60毫克或布比卡因7.5毫克不能可信地产生血管内注射所致的亚临床毒性反应,2-氯普鲁卡因100毫克是唯一可以同时试验血管内和蛛网膜下腔置管的局麻药。这个剂量既能产生静脉注射后局麻药的亚临床毒性反应,也不会造成全脊麻。虽然它的敏感性(81-94%)和特异性(69-81%)没有标准试验剂量高,但其作用暂短,没有使用禁忌症,市场有供应,不需要自己配制。相信它是目前最适合中国产房临床实践的试验剂量。根据无痛分娩中国行全国19个医院的临床教学实践,建议采用3%2-氯普鲁卡因(水剂)3毫升作为中国产房的常规试验剂量。

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既然没有完美的试验剂量,如何降低硬膜外置管错误造成的局麻药毒副作用?



我们看到,试验剂量还有很多不确定性。缺乏客观指标是一个方面,没有一个敏感性和特异性都是百分之百的试验剂量则是另一方面。已经有人建议全面临床评估:通过主观感觉和血液动力学变化,结合感觉运动改变,而不再提倡试验剂量。但是,这必须符合美国当今标准产科麻醉的条件:使用加强型硬膜外软导管(已经证实减少了血管内置管率);每次给药前都要回抽;多口导管置管在血管内时,回抽到血液的敏感性为98%。间断注射不大于5毫升的小剂量局麻药(相当于一次次的试验剂量);使用低或超低浓度的局麻药(比如:浓度等于或小于0.125%,通常是0.0625%的布比卡因)。当推注适当量的局麻药后,产妇仍然没有镇痛平面,则高度提示导管不在硬膜外腔内,应重新置管。


产妇的复苏是非常困难的。即使用了试验剂量和严密监护,随着时间推移,硬膜外导管移位的可能性也一直存在,需要时刻警惕、常备不懈、快速反应。在分娩镇痛中,应该采用美国麻醉医师学会的常规监护,牢记局麻药中毒随时可能发生,常备包括脂肪乳剂在内的所有抢救药物,气道管理、心肺复苏的器械,建设产房硬件、通讯交流设施和5分钟剖宫产所需的多学科团队。

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有一剖宫产病人,回抽导管未见血液,给了硬膜外麻醉试验剂量(1.5%的利多卡因3毫升含肾上腺素15微克)后,没有出现细则中谈到监测45秒心率增快,却表现为心率由原来的89次下降到70次左右,同时主诉头晕。此时再回抽见血液。心率减慢是否为利多卡因对心脏抑制所致?



首先,回抽作为一个检查,它的敏感性是98%,就是说,可能有假阴性。这就是为什么需要多个检查来确定一项诊断。从数学角度,这是弥补单一检查的敏感性和特异性不高的好办法,也是医学上常用的。在技术层面上,第一次回抽时,可能出现了血管壁覆盖了导管开口的情况,在注射试验剂量后,这个问题不复存在,才出现了后来回抽血阳性的结果。

该病人心率降低有以下几种可能:1)给试验剂量的时候,正出现宫缩,疼痛所致的心率加快在宫缩后恢复正常。这就是为什么建议在宫缩之间给试验剂量的原因。2)根据个体植物神经系统的主打性,在血管内注射肾上腺素后心率增加可能不马上出现。所以还要同时看血压升高。事实上,笔者有位因病情需要放置了动脉导管(供仔细观察血压变化)的病人,在硬膜外置管回抽没有血液后,注射和问题中一样剂量、含肾上腺素的试验剂量,首先看到的是收缩压上升,接着是一过性的轻度心率下降,之后,心率加快。收缩压可能由α受体和β1受体同时作用上升的,随后的高血压引发了动脉压力感受器反射,产生心率降低,然后才有β1受体刺激下的心率加快。3)血管内注射利多卡因,心率很少减慢。确实有些报道出现,以病态窦房结综合征病人多见。

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做腰硬联合时,怎么知道鞘内置管?



在手术剂量腰硬联合的时候,要知道蛛网膜下腔置管,目前还没有办法。如果导管在蛛网膜下腔,打入含局麻药的试验剂量还可以造成高位/全脊麻。这是个值得探讨的问题。这种情况下,在腰麻效果消退时启用硬膜外前做试验可能更安全。如果腰硬联合是为分娩镇痛,还是有可能知道是否在蛛网膜下腔置管的。在用3毫升常规1.5%的利多卡因加1:200,000的肾上腺素3-5分钟后,如果病人平卧位时下肢不可能克服地心引力,则说明是蛛网膜下腔置管。

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在给试验剂量时,什么是鞘内置管的最早症状或体征?



如果不是腰硬联合,3毫升1.5%的利多卡因加1:200,000的肾上腺素,通过鞘内置管给药,产妇常最先主诉下肢发热,之后,会在3-5分钟内有下肢麻木和/或针扎感等感觉异常,然后肌力下降到三级以下。如果是腰硬联合分娩镇痛,会出现肌力三级以下。而感觉障碍在给镇痛剂量的局麻药后就可以出现。如果是手术剂量的腰硬联合,不应该马上进行试验,因为要是真出现鞘内置管,可以导致高位/全脊麻。

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我们怎么知道硬膜外管置在血管内了?会出现回抽没血,但试验剂量阳性的情况?哪个更值得相信?



回吸硬膜外导管可能发现大多数血管内置管,所以,给药前回吸是强制要求的。一项1029产妇多孔硬膜外导管研究发现了62例血管置管中的60例,敏感性97%。两例血管内置管通过药物试验测出。回吸导管的假阳性很少,但有假阴性,也就是说,回抽没有血不说明导管不在血管内。导管回吸血的假阴性率为2%,15微克肾上腺素试验剂量的假阴性率是1.7%。目前,还没有一个假阴性为0%的办法。合用上述两种办法,高度警惕血管内置管,间断性注射局麻药,加上时刻备用抢救药物和器械是目前的常规。此外,必须清楚回吸单口硬膜外导管的敏感性和特异性和多孔的不一样。

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作者:

美国西北大学芬堡医学教育院士 胡灵群;

美国塔夫斯大学医学院麻醉科 赵培山



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  • 绿茗+3感谢超版的分享和支持,送花香香
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发表于 2016-3-9 05:58 | 显示全部楼层
感谢超版的分享和支持,送花香香
发表于 2018-11-8 21:16 | 显示全部楼层
分析太精辟了
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