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患儿张小孩,男性,3岁,病史陈述者:父母,可靠。
主诉: 咳嗽10天伴发烧4天于2014—5—2,9:30就诊
现病史: 患儿于就诊前10天无明显诱因出现咳嗽,散咳,无痰,给予口服‘阿奇霉素,化痰止咳’等药物治疗5天。患儿病情加重。出现发热,体温波动于38-39.5,同时咳嗽加重,有痰,不易 咳出,为进一步治疗急来我所。发病以来,精神食欲差,睡眠欠佳,二便正常,其他无可记述,
个人史:足月顺产第二胎,在医院生产,出生时体重3.5公斤,新生儿期健康,说话与智力情况与同龄儿童相符,无不良习惯,母乳喂养,按时添加辅食,按计划免疫接种。
既往史:既往健康。未曾患过麻疹、猩红热、水痘、肝炎、结核病等急性传染病,未曾患佝偻病、寄生虫病等疾病。无药物过敏史,无外伤史、输血史及手术史。
家族史:父母健康 ,无传染性及遗传性疾病史,有一姐7岁,健在。
体 格 检 查
T 38.9℃ P 130次/分 R 28次/分 BP未查, 体重:14公斤,
患者发育正常,营养中等,呼吸稍促,精神差,面色黄,对周围环境反应良好,皮肤无黄染、皮疹、出血点、瘀斑等。皮肤不干燥,弹性好,浅表淋巴结无肿大,皮下脂肪中等。头颅无畸形、包块、枕秃等。前囟门闭合。眼睑无水肿,结膜无充血、出血、苍白、水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道畅通,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻无畸形,鼻翼无扇动、无异常分泌物,口唇无发紫,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部充血。颈两侧对称,颈部无强直、无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动、无肝颈静脉回流征。气管位置居中,甲状腺不大。胸廓对称,无畸形,三凹征阴性。两侧呼吸动度均匀对称,肋间隙正常;触诊双侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下握雪感;叩诊清音,肺肝相对浊音界位于右锁中线第5肋间隙;双肺呼吸音粗,右肺可闻及中小水泡音,心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,无震颤;叩心界不大;心律130次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,无胃肠型、蠕动波;触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛,未触及腹部包块,肝脏未触及肿大,脾脏未触及肿大;叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,无振水音, **及外生殖器无畸形。脊柱及四肢无畸形。神经系统检查未见阳性体征。
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