【转帖】治疗胆结石：切除胆囊还是保留胆囊？

z****y

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很久以前，切胆是救命的唯一选择

切胆逻辑产生的历史根源要追溯到前Langenbuch时代。

由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。

德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下，死亡仍时有发生。但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步。

后来，由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然的成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。

后来，有症状的结石才需要切胆

后来，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B超的出现，使得医生在病人出现胆囊结石临床症状之时，或之前就能查出结石。

长达15年的随访结果发现，胆囊结石病人中，只有20%发生症状，80%可以终身无症状。

因此，有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状的结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。

此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石，而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名学者张宝善教授指出的“温床学说”。

但有人说：不切，天生胆囊必有用

保胆逻辑的产生则是因为：首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。

其次，保胆手术，特别是张宝善教授等发明的新式保胆手术，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点，而且还事实证明了胆囊结石复发与旧式保胆取石不彻底有关。

最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。

切不切都有理，该怎么选?

保胆切胆之争，由来已久，公说公有理，婆说婆有理，使得医生和病人都无所适从。

保胆者的强力***是强调胆囊产生的“上帝意志”或“目的”，最近还拿出了许多证据来说明，结石取出后，不是像原来报道的那样容易复发。

当然，也不会缺少指责胆囊切除的大量“罪行”，如手术并发症，手术结肠癌发生的概略提高，肠功能紊乱等等。

而切胆者则认为，胆囊结石的并发症的危害性远远大于保留胆囊带来的好处，而且胆囊切除后并不会带来严重的后果，人体完全可以代偿失去胆囊的后果，胆囊切除是安全和可靠的，无结石复发之虞。

我们尝试保胆治疗，但结石复发了

我本是虔诚的保胆者，博士课题就是“碎石-溶石”联合非手术治疗胆囊结石。当时正值80年代后半期，体外冲击波碎石治疗胆囊结石在国内开始不久，但被普遍看好，大有盛行之势。

但是，所幸的是，我们外科界的前辈，如黄志强、张圣道、祝学光等，始终站在学术的前沿，并正确地把握着学术发展的动向，及时地指出了这种新疗法潜在的问题，和需要进一步论证的诸多事实。

当时就提出了“要严格把握碎石治疗的适应症”这一合理建议。这样，既有利于学术探索，又不至于盲目扩大不成熟的治疗方法可能带来的不利影响。

我的课题就在这样的背景下进行的。因为当时大家普遍观察到一个事实，就是碎石后结石并非想象的那样很容易排除，有时结石非但没有减少，反而增多，胆总管结石的发生也增多了，胰腺炎的发生也有所增加。

因此，我们设想能否利用结石的粉碎来加快结石的溶解呢?体外及动物实验的结果都完全支持这一设想。

后来，在反复动物实验的基础上，我们成功地在人体上完成78例“碎石-溶石”治疗，取得了今人振奋的近期效果。但是随访的结果给予我们致命的一击。短短半年，约25%病人结石复发，而且全都是多发结石（原来我们选择的大多数结石为单发）。

与此同时，我们另一组经皮胆道镜取石的100例病人中，也有10%的复发（仅1年）。这使我们非常客观地知道了保胆治疗的根本缺陷——结石再生！

腹腔镜的诞生使切胆成为理所当然

到了90年代初，在云南曲靖，中国第一例腹腔镜胆囊切除的成功，使得百般无奈的学者们看到了新的希望。

作为正赶上这个伟大时代的年轻人，特别是刚被“结石再生”当头一棒的失败者，自然很快就义无反顾地加入到了中过第一批腹腔镜胆囊切除的行列中。

由于对腹腔镜微创手术前景的看好，我于1993年底离开了人人向往的瑞金医院，来到张家港一个小镇卫生院，开始了“壮胆之路”，成为名符其实的“胆囊屠杀者”。

这段时间里，胆囊只要长了结石，就是“罪该万切”，因为保留胆囊就意味着结石再生，这是迟早的事。

可问题又来了：胆囊已无存在的理由吗

随着切胆的进行，我觉得胆囊变的越来越容易切了，胆囊的“样子”越来越好看了。

我心理在思索，这些胆囊的功能一定还存在，难道就不能再保留一段时间吗？哪怕是很短的时间。

过去复发的病例可不可能是结石碎片的残留呢？如果我们取石后，用药物加以干涉，或改变原来容易引起结石产生的不良习惯，是否是复发有所改观？是否各种胆囊结石的复发概率是不一样的？那些不复发或很久才复发的原因是什么？

难道人类永远都无法***结石形成之迷吗？胆囊结石成因研究还有意义吗……等等。

带着这些为什么，我的思路发生了演变。我承认自己是个理性的保胆者，开始也小心翼翼地做了几十例保胆手术，近期效果非常满意。

现在，我们已做了2000多例，经过10-15年的随访，效果很好，胆结石复发的概率和正常人发病的概率差不多，都在10%左右。

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如果符合保胆条件，请放胆囊一条生路

我非常有幸地亲历了胆囊切胆保胆论战和临床实践，而且也经历了自己的思想演变，在此，我不想对同行的观点做武断的评价，只想表明个人的态度。

对每一位胆囊结石病人，我们有义务倾听他或她的个人愿望，首先看是否有保留胆囊的要求。如果有，那就要用客观的检查来了解胆囊的功能状态和结石的性状，以此对胆囊的保留价值和复发的可能性做出判断。

向病人说明保胆取石的利弊。如能满足保胆的条件，那么就应该尽量满足病人的需要，并指导预防结石再生的方法。

但是，对于那些胆囊已没有功能，或功能已经基本没有的病人，或结石复发可能性非常大的病人（如多发结石或泥沙样结石），或曾经有胰腺炎，或怀疑有胆管结石者，则应当选择手术切除。当然，病人的年龄、全身情况和其他疾病状况也要参考。

总之，“切”还是“保”的判断是需要“人性化”和“个性化”的，不能一刀切。

对于医生而言，应当选择自己最善长的方法，但治疗前应当向病人说明事实，千万不要因为自己的能力而对现有的方法进行不客观的评价。个人的认识是有限的，人类对自然的认识是无限的，我们一定要开阔胸怀，容纳一切希望，迎接每一缕阳光。

（来源：胡海大夫个人网站。作者单位：上海市东方医院）

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a****7

现在保胆的术式和方法很多，有做的精细，也有直接夹赶紧结石冲洗几下就结束了的粗糙做法。连保胆的指针都有很多要改进的地方，但是保留胆囊肯定是未来的趋势。

青**医

我的母亲、7O岁、急性胰腺炎伴多粒胆结石、大的直径1.2cm、适宜保胆取石还是胆囊切除、望给个建议、谢谢。