微创外科时代实施完美胆囊切除术值得关注的问题

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微创外科时代实施完美胆囊切除术值得关注的问题

李航宇，刘金钢

中国实用外科杂志 2015 Vol.35(09):929-932

摘要

近年来，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。腹腔镜胆囊切除术尽管已成为一种常规手术，但目前在术前准备、术中操作和术后处理等方面仍存在诸多不完美的表现。因此，为更好地提高病人的生存质量，微创外科时代须在精准医学理念、个体化治疗理念和加速康复外科理念的指导下实施完美胆囊切除术，以安全、有效的方式使行微创胆囊切除的病人迅速康复。

关键词

胆囊切除术；微创外科；精准医学；个体化治疗；加速康复外科

中图分类号：R6 文献标志码：A

我国自20 世纪90 年代初开展腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来至今已有20 余年历史。近来随着腹腔镜技术的普及和提高LC 已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但在行微创胆囊切除术的同时仍然存在不足之处，如术前存在检查过度和检查不足的情况，术中胆道损伤发生率较高［1］，术后缺乏对并发症及时发现和处理的一致性见解等。因此，笔者认为微创外科时代实施“完美胆囊切除术”具有重要意义。“完美”的概念体现在精准医学理念、个体化治疗理念和加速康复外科（ERAS）理念在微创胆囊切除术中的统一，即根据病人病情特点的不同在个体化基础上采取优化诊断、精确治疗的措施，以最有效、最安全、最经济的方式使病人达到快速康复的目的。以下笔者从术前准备、术中操作、术后康复三部分简要探讨微创外科时代实施完美胆囊切除术值得关注的问题。

1 完美的术前准备

1.1个体化术前评估与术前检查

拟行LC 治疗的病人因胆囊疾病的类型及合并症的不同，术前评估和术前检查应个体化区分开来，既不能检查过度，又要避免检查遗漏，即体现个体化治疗与精准医学的统一。

胆囊息肉样病变（PLG）病人术前常采用超声诊断。笔者单位曾对2005 年11 月至2011 年12 月手术治疗的1928 例PLG 病人进行前瞻性随机对照分析得出：在诊断胆囊息肉恶变方面，超声造影优于三维超声，而在良**肉诊断方面，两者诊断价值相同。因此，笔者建议对怀疑恶变的息肉术前应行超声造影检查。胆囊炎合并肝硬化、门静脉高压病人术前往往存在低蛋白血症、腹水等肝功能异常及凝血功能异常的表现。因此，此类病人术前须检查肝肾功能和凝血功能，对肝功能有明显异常者、伴低蛋白血症及腹水者、凝血功能及血小板异常者须纠正至接近正常水平。胆囊炎合并糖尿病病人围手术期严重并发症的发生率较高，因此，术前应积极控制血糖在合理范围。肥胖病人因脂肪肝所致的胆道解剖不清及Calot 三角区脂肪堆积，术中易因分离过度造成医源性胆道损伤。因此，肥胖病人术前须减重并结合饮食指导控制肝脏体积。既往有上腹部手术史造成腹腔粘连的病人，术中操作难度较大，应由有经验的腹腔镜专科医生进行手术。

胆囊结石病人LC 术前是否均应行磁共振胆胰管造影（MRCP）等影像学检查评估胆总管结石一直存在争议。文献［2］报道术前黄疸或胆管炎、超声发现胆总管直径扩张＞8 mm、高胆红素血症（大于正常值2 倍）、胰腺炎、高淀粉酶血症、血清碱性磷酸酶水平升高均是预测合并胆总管结石风险的指标。笔者单位曾对2004—2011 年3258 例择期行LC 病人的一项单中心随机对照研究结果总结出LC 术前须行胆总管可疑结石筛查的标准：对于直接胆红素或转氨酶升高的病人和血清碱性磷酸酶水平或血清γ-转肽酶超过正常值上限的2 倍，且腹部超声提示胆总管直径＞7 mm 的病人术前应常规行MRCP 或三维内镜超声（EUS）对胆总管结石进行筛查。而对于胆总管直径＜5 mm 的病例，EUS 的诊断价值明显优于MRCP。因此，笔者认为术前对于直接胆红素或转氨酶升高的病人以及血清碱性磷酸酶水平或血清γ-转肽酶超过正常值上限的2 倍，且腹部超声提示胆总管直径＞7 mm 的病人应常规行MRCP 检查，胆总管直径＜5 mm的病例应常规行EUS 检查。

1.2手术指征和手术时机的明确

胆囊疾病病人由于个体化病情的不同，在什么情况下应该考虑手术治疗，什么情况下不需要手术治疗体现了个体化治疗与精准医学治疗理念的统一。

Babu 等［3］研究认为胆囊息肉样病变病灶直径＞10 mm 者应考虑行LC；病灶直径＜5 mm 可不处理；病灶直径5～10 mm 应行个体化监测。无症状的胆囊结石由于发展为有症状或复杂结石的概率均较低，因此，不推荐对此类病人行预防性胆囊切除术。因术后并发症发生率和病死率均显著下降，复杂性胆石症（如胆总管结石、急性结石性胆囊炎、胆源性胰腺炎或胆管炎）已成为LC 的明确指征。有症状但非复杂性胆囊结石病人应行LC，这类病人手术的主要目的是缓解症状。Zafar 等［4］研究认为轻度急性非结石性胆囊炎病人，症状出现＜48 h 者，因胆囊周围炎症粘连较轻，可早期行LC。Yamashita 等［5］认为中度非结石性胆囊炎病人，如存在症状出现＞72 h或白细胞计数＞18×109/L 或右上腹触及肿大胆囊等肝十二指肠韧带周围炎症较重的情况时，建议待炎症稳定控制后行LC 治疗；而重度急性非结石性胆囊炎病人，须紧急处理全身症状及器官功能障碍，早期行胆囊穿刺引流控制局部炎症的基础上，2~3 个月后择期行LC。

合并胆总管结石的病人，如一般条件允许，首选腹腔镜胆囊切除，胆总管切开取石、一期缝合治疗；如一般条件不允许，可先行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胆总管取石后再行LC。胆总管结石清理后行胆囊切除的最佳时机尚不清楚。对于无严重合并症的病人，文献［6］研究表明，ERCP 后72 h内较6～8 周行胆囊切除更安全，可明显减少继发性胆总管结石的发生。因此，推荐ERCP 术后早期行LC 治疗。相反，对于存在严重合并症的病人早期行LC 有较大风险，因为手术带来的风险相对胆囊结石带来的风险更高。

2 完美的术中操作

2.1 使操作由复杂变简单

对于易发生胆道损伤等并发症的复杂性胆囊切除术，术中操作应将复杂因素简单化，既要做到解剖结构显露充分，又要做到避免对组织结构过度分离。

术中造成胆道损伤因素多来源于上夹之前对解剖结构辨认不清，误将胆总管或变异的右肝管认为胆囊管进行分离。此外，术中应用单极电凝等能量器械造成的热烧伤或胆总管的骨骼化处理以及术者技术不足也是造成术中胆道损伤的原因。术中可通过以下措施减少胆道损伤的发生：应用“严格安全视野技术（critical view of safety）”分离Calot 三角；当遇到解剖性变异或不能达到严格安全视野技术时，应选择性应用术中胆道造影；LC中请示其他腹腔镜专业医师的意见也可降低胆道损伤的风险。此外，中转开腹、胆囊部分切除、终止LC 行胆囊造口均是降低胆道损伤风险的措施。

文献［7］研究认为，术中夹闭胆囊管和胆囊动脉时，使用可吸收夹较使用钛夹具有降低手术难度和缩短手术时间等优势。对于择期非复杂性LC的病人，不建议常规放置腹腔引流管［8］。

2.2 使操作由简单变完美

2.2.1 术中解剖结构辨认的敏感性

专业的胆道外科医生在熟悉掌握胆道变异的各种情况下，应用“严格安全视野技术”分离Calot 三角［9］。在分离胆囊管和胆囊动脉之前，个性化辨认并分离胆囊管和胆囊动脉，进而避免胆道损伤和术中出血的发生。此外，当遇变异的右肝管时，要有善于发现的警觉力。

2.2.2 术中操作仔细、轻柔的重要性

术者须具备扎实的解剖知识和熟练的操作技术，术中操作要求仔细、轻柔，解剖不清时不盲目操作。术中遇出血时不可对大块组织行钳夹和烧灼，以免造成严重后果。可行局部加压、冲洗和吸引并用鸭嘴钳控制出血点。谨防对Hartmann 袋的过度牵拉，以免导致将胆总管误认为胆囊管处理。当遇宽的胆囊管时，须行胆道造影以确定是胆囊管而非胆总管。有时胆囊结石病人行LC 术前MRCP 等影像学检查未发现胆总管结石，而术后病人仍出现梗阻性黄疸的表现，原因可能为术中操作导致胆囊管结石脱落掉入胆总管所致。因此，术中处理胆囊管操作轻柔可避免术后类似并发症的发生。

2.2.3 术中处理复杂胆囊时的谨慎心态

遇复杂腹腔镜胆囊切除术时，术者术中操作要高度重视、谨慎小心。为防止由于电烧伤或者电凝止血所导致的胆道损伤，术者需要格外留心，Calot 三角区需要尽量避免使用高频电刀，尤其在靠近胆管的部位。在注意手术技巧和手术方法细心操作的前提下，复杂腹腔镜胆囊切除术也可顺利完成，并且不会增加术中出血量和胆道损伤发生率，也不会延长手术时间。解剖不清、胆囊增厚、分离困难，也不会明确存在胆道变异的情况下，应及时中转开放手术。

2.3 术中特殊情况的处理

2.3.1 术中胆囊分离困难时的处理策略

上腹部手术史病人，肝脏与前腹壁或腹膜后的粘连可造成分离困难，LC 术前应行粘连松解术。术中操作须仔细进行，慎用电凝止血。如果不能达到“严格安全视野”，应转为胆囊部分切除术以预防胆道损伤的发生。硬化萎缩性胆囊不易从基底部抓持，有时须放置另一trocar 来牵拉肝脏，或者放置经皮缝线以提升并回收胆囊。术中遇胆囊癌时应及时中转开腹处理，中转开腹不是LC 的并发症，不应视为手术的失败。

2.3.2 术中胆道变异的处理

术中遇胆道变异时须仔细解剖辨认胆囊管和胆总管，避免胆道损伤的发生。若术中因胆道解剖变异难以辨认结构时，可行术中胆道造影确认。术中胆道造影能够降低胆道损伤发生率并可发现胆道损伤部位以及无症状性胆总管结石。

2.3.3 合并肝硬化门静脉高压病人的术中处理

由于CO2气腹可导致门静脉高压病人LC 术中对肝脏和肾脏的缺血再灌注损伤，采用低流量CO2气腹，维持腹内压在1.033 kPa，LC 术后逐渐释放气腹可减少术后并发症的发生。门静脉高压病人术后均应行硅胶管引流，可于术后24～72 h 拔除。出血是合并门静脉高压病人行LC 的常见并发症。在腹腔镜操作之前，trocar 的放置应避开对腹壁曲张的静脉和镰状韧带的损伤。有些病人胆囊周围存在的较大属支可能引起严重出血，术中可行腹腔镜胆囊部分切除术来避免胆囊床失血过多。

3 完美的术后处理

3.1 术后可疑胆道损伤的及时发现及处理

术者经验不足或复杂性胆囊切除术后应考虑放置引流或行胆囊部分切除术，以及时发现术后隐匿性胆道损伤等并发症的发生。胆道损伤术后早期多表现为胆漏、胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸等，对于术后48 h 内发现的胆道损伤应立即手术，可行一期修复处理；对于＞48 h 者，可根据具体情况处理，但以分期手术为主；出现胆漏但腹腔引流通畅，无胆汁性腹膜炎者行保守治疗，如3~6 个月后胆漏不能闭合者再行手术治疗。对于出现胆汁性腹膜炎的胆漏，如术中未放置腹腔引流管或引流不畅者，应尽早手术，对于水肿粘连轻、条件许可者，可行胆管对端吻合，胆管、空肠Rou-en-Y 吻合或修补术；如果病人情况或腹腔炎症粘连较重，则仅行近端胆管腹腔有效引流，待3~6 个月后二期手术处理。

3.2 胆囊切除术后综合征（post-cholecystectomy syndrome，PCS）的及时发现和处理

胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后原有症状仍存在或又出现新症状的一组综合征，主要表现为腹痛、腹胀、消化不良、胆道感染、胆道梗阻等症状，大多由于胆囊切除术后Oddi 括约肌功能障碍（sphincter ofOddidysfunction，SOD）等功能性病变引起。LC 术后病人出现右上腹痛、黄疸、恶心呕吐等上消化道症状不应贸然诊断为PCS，应在排除胆道外因素、胆道术后并发症及早期胆道肿瘤的基础上及时诊断PCS。文献［10］报道，肝功能酶学指标对SOD 的治疗具有指导意义，药物治疗适用于酶学指标正常或一过性轻度升高者；内镜下十二指肠**括约肌切开术适用于酶学指标明显升高特别是持续升高者。

4 结语

将精准医学理念和个体化治疗理念应用于LC的目的是为了使病人达到ERAS 的理念。ERAS 理念是外科领域的新理念，其不仅从微创角度考虑如何减少手术创伤对病人的打击，而且从围手术期应激方面采取一系列措施减少病人的应激反应，减少并发症的发生并加快病人术后恢复［11］。ERAS 理念体现在LC 的自始至终。完美胆囊切除的ERAS 理念不提倡长时间禁食水，提倡术中、术后均不留置胃管和尿管。严格控制围手术期输液量也是ERAS 理念中的重要措施之一，过多的输液量不利于病人术后迅速康复。完美胆囊切除术后ERAS理念鼓励病人术后6 h 即可进食及进行适量活动，不但不影响胃肠道功能恢复，而且利于增强机体免疫力；有效的止痛可减轻术后麻痹性肠梗阻的发生。与传统模式下的LC 相比，ERAS理念下的完美胆囊切除术后病人可明显缩短手术时间及术后首次排气时间、降低住院费用。总之，笔者认为一个完美的胆囊切除术须建立在精准医学和个体化治疗与ERAS 理念基础上采取一系列措施，才能以最有效、最安全、最经济的方式使病人达到迅速康复的目的。

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颜*

谢谢楼主分享，学习了。