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[关节] 腓骨肌腱滑脱症治疗进展

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发表于 2016-2-19 17:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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腓骨肌腱滑脱症是指腓骨肌腱从腓骨远端的腓骨沟滑脱,失去支撑轴点,产生外踝部疼痛、不稳等一系列临床症状的综合征。尽管腓骨肌腱不全脱位或完全脱位在临床上发病率不高,但常被漏诊或误诊为外踝扭伤而延误治疗,最终踝关节功能严重受限而导致手术。Monteggia是首位描述腓骨肌腱滑脱症的学者。19世纪晚期,Blanulet和Gutierrez首先报道了治疗腓骨肌腱滑脱症的手术方法。大部分急性腓骨肌腱损伤都发生在运动如高山滑雪、网球、足球、橄榄球、滑冰和跑步等外伤后。

EaRle等报道腓骨肌腱滑脱症约占全部滑雪损伤的0.5%。Hassani等回顾性分析265例运动损伤,结果显示其中71%与高山滑雪有关,其第二大损伤原因为橄榄球运动损伤。急性腓骨肌腱滑脱症还多见于腓骨、距骨和跟骨骨折等高能量创伤后。临床上遇此情况一般首先想到骨与关节损伤,肌腱脱位很容易被漏诊。Title等报道了23例难治性慢性腓骨肌腱滑脱症,平均延误治疗时间达数月。

应用解剖

腓骨肌腱存在于踝关节腓骨尖水平后方的骨-纤维管中,其前方与外踝后面相边界,内侧有距腓后韧带,后下侧有胫腓韧带和跟腓韧带,后外上方有腓骨支持带。腓骨肌腱被从腓骨肌下缘延伸至腓骨尖下1CM的滑液鞘包裹。腓骨尖远端2CM处腓骨肌腱腱鞘与纤维带组成腓骨上支持带,该支持带由腓骨后下延伸至后上方,止于腓骨骨膜。

Davis等对30例标本进行研究,发现腓骨支持带起源于腓骨后外边,平均宽度10~20MM;腓骨后上方有1或2条纤维带,其中至少1条纤维带与跟腓韧带平行,30%的标本纤维带插入跟骨,60%的标本纤维带插入跟腱鞘,10%的标本纤维带插入跟骨和跟腱鞘,这些纤维带在踝关节扭伤时与跟腓韧带同时损伤。Lui等检查了178例尸体腓骨标本,发现82%的腓骨标本后面存在明显的凹陷即腓骨肌腱沟,18%的标本腓骨后面凸起;腓骨远端后表面平坦或凸起是导致腓骨肌腱不稳定的解剖学原因;腓骨肌腱沟的深度一般存在2~4MM的变异,其上有纤维软骨帽覆盖;腓骨上支持带与腓骨外侧的骨膜相互交织,其边缘附着点不够强韧;腓骨下支持带附着在跟骨外侧壁,其在踝关节水平对维持腓骨肌腱的稳定性无作用;推断支持带外侧的薄弱也是腓骨肌腱滑脱的主要原因。

损伤机制及分级

腓骨上支持带受到破坏时通常仅发生撕裂而不发生断裂,最后形成囊性小袋,容纳前脱位的腓骨肌腱。腓骨肌腱滑脱症的受伤机制是在踝关节背伸和外翻时,腓骨肌腱发生强力收缩,腓骨上支持带撕裂,腓骨肌腱失去约束而导致前脱位。滑雪运动损伤中腓骨肌腱滑脱发生率很高,也间接证实踝关节处于背伸位和腓骨肌腱强力收缩是发生腓骨肌腱滑脱的必要条件。

慢性腓骨肌腱半脱位在复发性踝关节扭伤中也可见到。Digiovanni等报道61例慢性踝关节外侧不稳定的患者中77%(47例)伴有腓骨肌腱鞘炎,54%(33例)伴有腓骨支持带变细或撕脱,25%(15例)存在腓骨肌腱撕裂。腓骨上支持带慢性拉伸导致腓骨周围韧带等软组织松弛,腓骨肌腱失去限制,相互缠绕、翻滚、与腓骨摩擦,出现纵行撕裂和半脱位。

神经肌肉疾病(如脊髓灰质炎、脑瘫)常伴有腓骨肌腱滑脱。Kojima等报道3%的新生儿存在先天性腓骨肌腱滑脱。如果这些患者不接受正规治疗,几乎均会发生自发性脱位。

Eckert等根据创伤类型将腓骨肌腱滑脱症分为3度。Ⅰ度:腓骨上肌支持带连同骨膜发生撕脱、剥离,在腓骨沟前侧形成假囊,腓骨肌腱滑脱至囊内;Ⅱ度:腓骨上肌支持带软骨脊发生撕脱、掀起,腓骨肌腱脱位于软骨脊下;Ⅲ度:腓骨肌支持带附着的皮质骨发生撕脱,肌腱滑脱至骨块下。Oden在此基础上又添加了Ⅳ度,即支持带从腓骨肌腱沟后面止点撕裂。

Ⅲ度滑脱可依据X线平片诊断,Ⅰ、Ⅱ度滑脱只能在术中诊断。Eckert等指出腓骨肌腱发生Ⅲ度滑脱后,即使肌腱能复位,也极不稳定;Ⅰ、Ⅱ度滑脱后,踝关节处于背伸位,腓骨肌腱不稳定。这正是急性腓骨肌腱滑脱症保守治疗成功率低于50%的原因。只有既非骨撕裂也非纤维软骨撕裂的单纯腓骨上支持带撕裂,才能通过保守治疗恢复。

临床特点

急性腓骨肌腱滑脱症往往发生于创伤后,一般伴有痛苦的响声。患者疼痛主要位于外踝区域,且随着肌腱的再复位,疼痛很快减弱。患者往往有踝关节扭伤史,但损伤机制模糊。随着慢性腓骨肌腱滑脱的发展,患者踝关节反复扭伤。多数患者描述脚走在不平的地面上会发出“啪啪”的响声。

体检时腓骨肌腱半脱位或完全脱位常被漏诊。Zhenbo等指出急性腓骨肌腱滑脱症很少能被正确诊断。若缺乏早期诊断及有效治疗,滑脱复发不可避免。腓骨滑脱急性期时,外踝尖可表现大面积肿胀及淤青,极易掩盖腓骨肌腱滑脱的临床表现如腓骨后下方(距腓前韧带后方)局限性压痛。急性踝关节扭伤时诊断腓骨肌腱滑脱非常困难,前抽屉实验和倾斜试验十分必要。

急性腓骨肌腱滑脱时,腓骨后缘可触及捻发音。被动旋转患者踝关节时,可发现腓骨肌腱滑脱。随着患肢踝关节缓慢由内翻跖屈到内翻背伸位,腓骨肌腱逐渐张紧,疼痛由后方传递至前方,腓骨肌腱半脱位或完全脱位遂发生。尽管正常情况下踝关节也有弹响,但可区别于病理弹响。慢性腓骨肌腱不稳定时,外踝肿胀和淤青可不出现,腓骨肌腱的正常在位并不能排除腓骨肌腱不稳定。

影像学检查

腓骨肌腱滑脱偶尔能被影像学检查发现。摄侧位和踝穴位X线片发现腓骨皮质一小片薄片样撕脱时,即可诊断Ⅲ度腓骨肌腱滑脱。CT扫描可更清晰地显示腓骨后切迹。超声检查可以动态观察肌腱滑脱,但只有技术熟练的医生才可掌握。MRI检查可发现腓骨肌腱的伴随损伤。

治疗

保守治疗  对于急性腓骨肌腱滑脱一般选择保守治疗。Sarmiento等建议对急性腓骨肌腱滑脱予以石膏固定。Stover报道,对急性腓骨滑脱进行短腿石膏托踝关节跖屈内翻位固定5~6周,结果治愈率为57%。石膏固定可帮助腓骨上支持带愈合,同时限制腓骨肌腱活动。Mclennan指出,44%的腓骨肌腱滑脱患者还需手术治疗。Earle等也指出急性腓骨肌腱滑脱的保守治疗成功率小于50%,而对慢性腓骨肌腱滑脱保守治疗无效。

手术治疗  Arrowsmith等建议对急性腓骨肌腱滑脱进行急诊修复,并认为这样可快速恢复。具体方法为通过打洞法修复急性腓骨肌腱滑脱,直接修复腓骨肌上支持带的止点,重建其位于腓骨后方的附着区,从而直接修复腓骨上支持带。但是否应选择急诊Ⅰ期修复手术尚存在争议。漏诊的未经治疗的急性腓骨肌腱滑脱复发率非常高,可直接导致病情转为慢性。对于反复滑脱的患者,保守治疗方法虽能减少疼痛、消除炎症,但对于肌腱移位无任何治疗效果。慢性腓骨肌腱滑脱有许多手术治疗方法。腓骨肌腱滑脱具体手术类型见表1。

腓骨支持带修复发  腓骨支持带修复发可用于急诊腓骨上支持带的修复与重建。当腓骨边缘发生撕脱时,该修复发可减小撕裂。Cho等报道该修复反应用于临床成功率高。但这种简单的软组织修复方法在腓骨肌腱沟凸出时不能单独应用,因其不足以稳定存在凸起沟切迹的腓骨肌腱,所以必须与其他技术联合应用。

软组织移植修复发 JoneS描述了将跟腱远端移位于腓骨尖的方法来加强支持带稳定腓骨肌腱。腓骨短肌、跖筋膜和跟腓韧带也可用来加强支持带,但均无大宗病例数的研究报道。Clantom报道此修复发并发症发生率高达19%。

肌腱重排法  许多手术方法可用来重排肌腱,其中多数采用跟腓韧带来稳定腓骨肌腱。Platzgummer分离了跟腓韧带腓骨止点的一部分来加强支持带。Viernstein等采用腓骨远端截骨。Pozo采用跟腓韧带带骨片转位修复。但这些方法有很高的腓肠神经损伤率和踝关节僵硬率,并发症发生率高达61%。此外,Bokin等将腓骨肌腱转位至腓骨前方,但无其他学者有相似报道。

此外,有学者在腓骨尖做一倾斜的隧道,将腓骨长短肌分离,重排腓骨长肌并将部分滑膜移植于骨隧道中,将腓骨短肌置于腓骨切迹原位。术后患者疼痛改善、功能恢复、肿胀消退,但是仍有部分症状残留。

骨性阻挡法  Kelly首先提出腓骨远端部分截骨、向后旋转以加深腓骨切迹的方法。Duvries只选用一小块骨做槽改良了此方法。然而,该方法仍存在一些并发症,如内固定失效、移植骨块骨折、肌腱激惹、骨不连和脱位复发等。

腓骨沟加深法  腓骨沟加深法通过切除腓骨远端后侧的部分骨质使腓骨后切迹加深、改变来增加腓骨肌腱稳定性,但该方法对术者要求很高。Clanton报道此类手术的并发症发生率高达30%。Tracy认为该手术存在生物力学上的弱点,但Title等却认为腓骨切迹中部和远端压力在切迹加深后明显减轻,可增强腓骨肌腱稳定性,减少腓骨肌腱压力,提高腓骨肌腱功能,减轻腓骨周围疼痛。

此外,有学者通过逐渐加大的钻头加深腓骨尖端于跟腓韧带止点前方,以消弱腓骨切迹后面支撑的松质骨,再进行骨填充,将腓骨后皮质压向髓腔的方法来使腓骨沟加深。18%的患者腓骨肌腱沟很浅或完全凸出,尤其适用于此方法。该方法并发症少,可纠正腓骨肌腱沟的解剖弱点,减轻疼痛和脱位,同时保护腱鞘,最大程度地保留了必要的肌腱和韧带,且对踝关节活动度影响最小。腓骨沟加深术并发症有再脱位、踝关节活动度降低、腓肠神经损伤和肌腱摩擦等。有研究报道,行腓骨沟加深术病例36例,术后23例发生腓侧脱位,13例有慢性肌腱疼痛,其中10例为运动损伤,3例为创伤后损伤,5例肌腱、腓骨切迹正常但存在慢性踝周疼痛,局部封闭后获得缓解。

结论

急性腓骨肌腱滑脱极易漏诊,一旦延误治疗可导致慢性踝关节不稳定,严重影响踝关节功能。腓骨上支持带的薄弱和腓骨后切迹的解剖学弱点是导致不稳定的主要原因。腓骨肌腱损伤通常发生在年轻、运动量大的运动员身上,仔细查体有助于早期诊断。急性腓骨肌腱滑脱保守治疗只有约50%的成功率。手术重建是活动量大的年轻患者以及慢性不稳定患者唯一选择,腓骨肌腱重排法是治疗急性腓骨肌腱滑脱和慢性肌腱滑脱的较好方法。只要正确及时诊断,合理选择手术治疗方法,急慢性腓骨肌腱滑脱的疗效一定会非常理想。

来源:国际骨科学杂志2015年第36卷第5期



发表于 2016-4-19 16:34 | 显示全部楼层
学习了,谢谢分享
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