发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 1449|回复: 0

[糖尿病] 专家经验:社区管理糖尿病时切不可漏诊其他重要疾病

[复制链接]
发表于 2016-2-16 17:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x


近年来,随着我国经济高速发展和工业化进展,生活方式的改变和老龄化进程的加速,我国成年人口中糖尿病、心血管疾病、肿瘤等慢性疾病的患病率逐年攀升。我国居民对医疗卫生服务的需求显著增加,成为重要的公共卫生问题。社区卫生服务是我国城镇医疗卫生体制改革的重要内容,加强社区医疗卫生服务水平是解决这一公共卫生问题的有效手段。然而在当前的卫生事业发展中,还普遍存在优质资源在大医院高度集中,社区卫生服务资源短缺、服务能力不强等问题,给社区慢性疾病管理带来了巨大挑战。

1995年,随着“北京市糖尿病防止办公室”的成立,我和同事们有机会走出医院,走入基层,为社区医生进行专业培训、会诊疑难病例、为糖尿病患者开办健康讲座。通过多年 来和社区医生们一同在临床工作,我们发现,尽管社区医院缺乏先进的医疗设备,但通过扎实的临床基本功,如问诊、体格检查、基本化验检查结果判读等,社区医疗服务人员完全可以及时发现和诊断很多重大疾病。下面结合我在社区医疗实践中经历的真实案例,和大家分享我的诊疗体会。

1.抓住临床轻微症状,及早发现隐匿起病的急性白血病

患者女性,63岁。因“2型糖尿病病史5年”在社区专家门诊进行复诊。既往已诊断高血压病2级、高危。本次复诊患者一般情况良好,体检贫血,颈部、锁骨上及腋下淋巴结未触及,心肺未见异常,腹平软,肝脾肋下未及,下肢皮肤无出血点。实验室检查示空腹血糖(FPG)6.7~7.0 mmol/L, 餐后血糖5.8~8.8 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)6.8%。 给予格列美脲1 mg,每天1次及阿卡波糖50 mg, 每天3次维持治疗。就在患者离开诊室前,她主动提及自己近期有轻微鼻出血,量少、色鲜红,自觉可能为冬季天气干燥所致。

听完患者的主诉,我们分析认为气候干燥的确可引起鼻腔出血,但我们也必须考虑是否存在其他器质性疾病,如起病隐匿的血液系统疾病等。我们立即让患者复査血常规,结果显示患者的白细胞为55×109/L,且注明复査两次结果相同。考虑白细胞显著升高不能除外白血病可能,遂告知患者尽早去上级医院就诊,不可拖延。1周后我们对患者进行电话随访,得知该患者已确诊为急性淋巴细胞性白血病,正接受治疗。

事后与社区医师回顾该病例时,大家总结到,不少器质性病变或恶性疾病如白血病,都具有起病隐匿、临床症状不显著的特点,有时仅表现为各种临床常见的轻微症状,如低热、厌食、鼻出血、消瘦、便血等。因此,在临床诊疗的过程中,医务工作者应认识到询问病史的重要性,全面细致询问病史是防止误诊的关键,也是了解病情、发现诊断线索的第一步。一定要按规范的要求、原则,切实落实到每个患者的医疗工作中。既要注重通过详细询问病史来搜集恶性疾病的蛛丝马迹,同时也要重视对恶性疾病的临床轻微症状的强化理解和记忆,以便能在遇到类似病情时,可第一时间进行相应的检查和诊断,挽救患者生命。

2.重视体格检查,发现并存先天性心脏病的线索

患者男性,17岁。因母亲有糖尿病,希望确认自己是否患有糖尿病。患者无糖尿病症状,既往査FPG 5.7~5.9 mmol/L,餐后血糖5.8~8.8 mmol/L。体检:发育、营养正常,血压120/70 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),心前区胸骨左缘3~4肋间可 闻4/6级粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣区第2音亢进,伴有轻微收缩期震颤,双肺及腹部无异常发现。追问病史得知患者自幼不能做剧烈运动。疑患先天性心脏病,可能是室间隔缺损。让患者进行心脏彩色超声检查。超声心动图检查结果确诊为先天性心脏病,室间隔缺损。告知家属目前应尽快治疗先天性心脏病,以免患者因长时间未诊治而出现严重并发症。

由此可见,全身体格检查是临床基础和技能结合的重要环节,不少疾病通过全面而准确的体格检查即可得出初步的诊断,甚至有些时候,即便掌握了实验室、X线、心电图等检查资料,但如果无确实的病史和体格检查结果,也不能做出全面正确的诊断。虽然目前先进的医疗技术层出不穷,使临床诊疗工作获益极大,但医务工作者尤其是基层医生仍应高度重视临床最基础的体格检查。准确、全面的体格检查结合详细的病史,即可初步诊断一些器质性疾病,如先天性心脏病、哮喘胸腔积液等。心脏体格检查要仔细听诊4个瓣膜区,包括心律、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。要牢牢掌握一些特定疾病的典型体征,如第一心音增强常见于二尖瓣狭窄,减弱常见于二尖瓣关闭不全;强弱不等则常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。而对于肺部检查,则尤其要重视叩诊和听诊,当肺部存在大面积含气量减少的病变如胸腔积液,胸膜增厚等病变时,叩诊均为浊音或实音;肺张力减弱而含气量增多如肺气肿时,叩诊则呈过清音。支气管扩张肺水肿肺结核肺脓肿空洞,昏迷或濒死的患者可于气管处听及粗湿啰音,有时候不用听诊器亦可听到,谓之痰鸣。临床中做到认真触诊、叩诊、听诊,尽可能在有限的时 间内对患者进行全面的体格检查,避免因问诊时已排除该系统疾病而放弃对该系统进行体格检查。通过进行体格检查 一方面可加强自身临床体格检查的熟练水平,另一方面也可 积累临床经验,从而帮助我们在临床诊疗的过程中更快速、 准确地思考和诊断患者病情。此外,先进的医疗技术及检查方式费用相对昂贵,检测结果等待时间较长,若能通过体格 检查即可确诊疾病,还可帮助患者节省医疗费用。

3.不轻易放过实验室检查中的细微异常,发现早期胰腺癌

患者女性,62岁。2型糖尿病病史6年,无其他慢性并发症。自我血糖管理较好,坚持合理饮食,每天步行2次,每次30 min,血糖控制接近达标,定期检测HbAlc 6.8%~7.2%。最近常规体检显示癌胚抗原6.05 μg/L(正常值0~5 μg/L)。考虑到糖尿病患者恶性肿瘤的患病率比正常人稍高,尤其胰腺癌的发生率较高,我们建议患者进行碳水化合物癌抗原CA19-9检测,CA19-9是诊断胰腺癌较好的标志物,特异性为75%~80%。患者马上进行了CA19-9的检测,结果显示,患者的CA19-9水平显著升高(>1000 U)。 我们立即将患者转诊至上级医院进行腹部CT检查,结果显 示胰腺尾部1.9 cm×2.0 cm实性占位病变,胰尾癌可能性大。患者很快接受肿瘤根治手术及术后放化疗,目前患者已存活1年,情绪乐观,病情相对稳定,CA19-9回落至65 μg/L。在与社区医生讨论这个病例时,我们很庆幸当初对患者进行了更为全面的肿瘤标志物的筛查,从而及早发现了恶性肿瘤,没有延误治疗时机。由于近年来生活环境的恶化以及生活方式的改变,恶性肿瘤的患病率逐年升高。由于恶性肿瘤的治疗困难,预后差,故应当重视对高危人群的筛査和诊断,发现很早期恶性肿瘤,有可能挽救病人的生命。

一些常规的实验室检查,还可为许多疾病的诊断提供线索。因此在日常临床诊疗工作中,应熟练掌握常规实验室检查的指标,熟记正常值及异常值所代表的临床意义,以便于协助诊断和鉴别诊断,某些实验室检查还对疾病的预后评估有重要价值。如仅血常规检查一项,我们可以通过红细胞计数、平均红细胞体积、红细胞内血红蛋白浓度来诊断缺铁性贫血, 巨幼红细胞贫血等;而C反应蛋白可以对评估免疫系统疾病的预后和控制情况有重要价值。通过全面了解患者病情发展的过程,在掌握病例特点基础上进行富有逻辑性的分析推断,进行适当的实验室检查,可更加全面地对患者的病情进行评估,同时结合患者病史及体格检查,从而及早对疾病进行诊断和治疗。

4.及时发现极不典型的心脏并发症

患者女性,78岁。30年前体检时发现血糖升高,未规范治疗。自2005年9月5日在劲松社区中心专家门诊会诊:初诊2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管动脉硬化;高血压病3级,极高危。给予胰岛素联合口服药控制高血糖、降压、调脂及阿司匹林、胰激肽原酶肠溶片(商品名怡开)治疗,使HbA1c维持在6.8% ~7.2%,病情平稳。2年前多次门诊査心律增快,在100~130次/min,心电图仅示窦性心动过速。我们以心动过速原因待査,转去北京同仁医院心内科住院诊治,超声心动图显示:阶段性左室壁运动异常,心尖部室壁瘤形成,左室舒张功能减低左心射血分数(LVEF) 50%,确诊患者有陈旧性前间壁心肌梗死,冠状动脉造影显示:三支病变,前降支中段99%狭窄,回旋支50%狭窄,右冠状动脉中段80%狭窄,遂行冠状动脉旁路移植术。回顾此患者无心前区痛,心电图未显示陈旧性心肌梗死,幸而及时转诊,得以发现室壁瘤,给予全面综合治疗,避免因严重心脏并发症而导致死亡。

通过以上几个在社区医疗工作中的真实病例,我们体会到,在社区医疗场所也会遇到一些复杂及疑难病例及不典型 的严重并发症。部分医生往往忽视了病史和相关资料的询问和求证,从而延误了患者的诊断及治疗。社区医生应该在临床工作中,夯实临床基本功,加强对问诊、体格检查的掌握,进行恰当而全面的实验室检查,同时积极与患者进行沟 通交流,在目前社区长期管理糖尿病的工作中,切不可忽视 并存病的发现,及早发现问题,及时做出鉴别诊断,进行进一 步的诊治,不失时机地与上级医院双向转诊。这对于节约医疗费用,减少器质性疾病的漏诊与误诊,挽救患者生命都具有重大意义。

(来源:中华内科杂志2015年2月第54卷第2期)

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 23:30

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.