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刘某,女,53岁。
主 诉:心前区及左上肢侧持续疼痛一天余。
现病史:前天下午出现怕冷,晚上出现心前区及左上肢侧疼痛,持续性,有时伴有头左侧疼痛,稍闷气,乏力,纳差,睡眠差。
既往史:冠心病5年余,出现3次心绞痛,自己服药缓解,颈椎病,腰椎病10余年。
体 检:T:36. P:70. R:20. BP;110/60. 精神可,舌质淡,苔薄,心律匀,心音可,脉搏沉细,乏力,懒言。
诊 断:心绞痛4级 胸痹心痛(气血虚,气滞血瘀)
治 疗:昨天早上用医保卡去邻村诊所输水治疗,有黄芪针,具体用药不详,中午输完,下午4点十分,仍疼痛厉害,来我处,感觉比上次严重,(上两次都是我治好),我要求通知家属,去医院治疗,患者是我本家婶子,其不愿去医院,暂时也不想让小孩子回来,咋办,我说明了病情的严重及后果,其不以为然,我说在我这治疗有可能治不好,我也要担风险,并要求在处方上签字:自愿在这治疗,姓名。后果没写。诊疗经过:当时给予(低速慢)
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