小青龙汤之三部曲

田*辉

作为临床医生，《伤寒论》这本书需要反复多次的品读，读一次收获一次，这是很多医生的体会，当我再次读《伤寒论》的时候，有一些感悟，笔录于此，或于临床有些许帮助。
《伤寒论》原文云：“伤寒表不解,心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”这条的意思就是外感风寒，内有水饮，寒饮互结，出现了诸多症状，治疗选用小青龙汤辛温解表，温化水饮。当我读到这里的时候，我在想，假如是寒邪或饮邪化热，或外感风热之邪，引动素有痰饮之人，临床上这种病人较为多见，那么在仲景的方书中能不能找到与之相对应的方法治疗呢？首先我想到了小青龙加石膏汤，《金匮要略》云：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”此条表明了外感风寒，与水饮化热合邪出现的病症，在咳喘的基础上多添加了烦躁一症，此为饮邪化热所致，故治疗加石膏以清里热。但临床还有一种情况，就是小青龙加石膏汤之饮邪化热后，热邪灼伤津液，易于形成痰，即“稠浊者为痰，清稀者为饮”，痰与热互结的病症，临床见咳嗽喘息，咳黄痰，质较粘稠，此种情况，则见于《伤寒论》138条，原文云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”治疗以小陷胸汤清热除痰开结。虽然此条没有言及咳嗽，咳痰喘息的症状，但从脉象和组方药味来分析，病人应该有咳嗽咳痰喘息，胸闷憋气，舌苔黄腻等症状。
从以上三方来看，小青龙汤为寒饮互结为患导致的病症，小青龙加石膏汤，为寒与饮邪化热互结为患导致的病症，而小陷胸汤为热与痰互结导致的病症，其病位皆在心下，由寒渐化热，由饮到痰邪，临床表现皆有咳嗽、咳痰、喘息，此三部曲的表现临床较为常见，我们来看具体的病例，有助于临床的运用。
我们先举刘渡舟老师的病案，患者男，53岁，患咳喘十余年，冬重夏轻，经多家医院诊断为“慢性支气管炎”。运用中西医治疗效果不明显，来就诊时见气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜间加重，不能平卧，晨起吐痰盈杯盈碗。背部恶寒，面色黧黑，舌苔水滑，脉弦，寸有滑象，断为寒饮内伏，上射于肺之证，治疗用小青龙汤。处方：麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14克，白芍9克，炙甘草10克。服七剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并兼之法治疗而愈。
第二例为小青龙汤加石膏汤，患者某女，时值炎夏，夜开空调，当风取凉，而患咳嗽气喘，甚剧。西医用进口抗肺炎之药，而不见效。又延及中医治疗亦不能止，请刘老会诊，脉浮弦，按之则大，舌质红绛，舌苔水滑，咳逆倚息，两眉紧锁，显有心烦之象，辩证为风寒束肺，郁热在里，为外寒内饮，并有化热之渐。治疗选用小青龙汤加石膏两剂，喘止人安，能伏枕而卧。可知，小青龙汤证的寒饮内留，日久郁而化热，而见烦躁或其他热象，用之即可见效。

这个案例是陈瑞春老先生的病案，段某，男，74岁，退休干部， 2003年10月11日初诊。患者哮喘多年，经几次住院检查，老慢支、肺气肿、肺心病，均有据可查，确诊无疑。 现症为：胸闷气喘，动则气不接续，呼吸气粗，痰多不爽， 难以咳出，痰色黄稠黏腻，夜间不能平卧。食纳量少，大便干结，3～4日一行。口干不饮，脉缓弦软，未见早搏，舌苔薄黄，根部后腻（已戒烟酒）。 药用：川黄连3g，法半夏15g，全瓜蒌15g，竹茹10g，枳壳6g，茯苓15g，陈皮10g，炙甘草5g，葶苈子6g，苏子5g，桑皮10g，芦根10g，黄芩5g，川贝母10g。日1剂，水煎温服。 二诊，2003年10月11日。患者服上药后，咳嗽明显减轻，胸闷气逼感大有改观，咯痰甚多，咳时较前轻松， 痰色黄腻亦见减轻，食纳稍增，大便通畅仍偏干，舌脉仍前，弦未减，腻不除。仍守前方加蜜麻黄5g，杏仁10g再进10剂。 三诊，2003年10月23日。服前方10剂，诸症较快消退， 胸闷明显改善，呼吸均匀，痰稍减少，但仍黄腻，容易咯出。食纳略增，大便通畅不干。脉弦软，舌苔仍黄腻不退，仍继服上药。 患者是外地人，遂将处方带回家中服用。据电话回访，按上方每日1剂，到次年元旦后停药，一切良好。并称，近几年来只有这个冬天过得最轻松，没住院，没打吊针，且神清气爽，食欲增加，身体略胖，可算神奇。
对于小陷胸汤，笔者用本方与半夏泻心汤合用，治疗消化道疾病，如慢性胃炎、胃溃疡，以及心肌缺血导致的胸闷气短等不适症状，均有满意的疗效。临床只要见痰与热互结于心下，症见咳嗽、咳痰、喘息，胸闷，气短，胃脘部疼痛，并有热象的表现，如口干、便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑者，均可使用本方治疗。
因此，作为中医医生，对于经典的《伤寒论》、《金匮要略》，包括《温病条辨》这三本书，要反复读多次读、认真读、读了以后要做笔记，写**会、感悟什么的，正如临床先贤们说：“常读常新”就在此理。

y****1

谢谢楼主的无私奉献

t****5

谢谢楼主分享，学习了

集****成

常读常新的经典。楼主的文章也是常读常新。

t****o

最后一个案例没看懂