消化道出血的诊治现状及特点

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作者：wu警总医院消化内科  莫晨；[根据相关法规进行屏蔽]总医院消化内科  杨云生

消化道出血的分类及常见病因

消化道出血是指从食管到**的管道内的1个或多个部位的出血。根据出血部位，传统概念将消化道出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。近年随着小肠诊断技术的进步，也有将消化道出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。传统概念的上消化道出血的出血部位在是指屈氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血；下消化道出血指屈氏韧带以下部位的出血，即小肠和大肠的出血。近年来的新概念将中消化道出血定义为十二指肠**至回盲瓣的消化道出血；以上部位出血称上消化道出血，以下出血称下消化道出血。

上消化道出血的常见病因包括消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、食管炎和胃癌。中消化道出血的常见病因包括肠血管畸形、克罗恩病、钩虫感染、小肠肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞。下消化道出血的常见病因包括痔疮/肛裂、结直肠息肉/结直肠癌、静脉曲张、溃疡性结肠炎和感染性肠炎。

我国消化道出血的诊治现状

用于诊断消化道出血的常用方法包括内镜（包括胃肠镜、小肠镜及胶囊内镜）、X线钡剂造影、选择性血管造影和手术探查。

以上消化道出血为例，随着质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素及其类似物等药物的应用与内镜下治疗的进步，消化道出血的病死率显著降低，需要外科手术治疗的比例逐年下降。对于内镜下治疗疗效不佳、复发出血的患者，可增加放射介入治疗。尽管目前的技术不断发展，但是上消化道出血的病死率仍在10%左右。高病死率的主要原因是人口老龄化及随之伴发的多脏器疾病及应用抗凝药、抗血小板药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。

目前，消化道出血的研究多来自美国、英国、西班牙、葡萄牙、法国等西方国家，亚太国家和地区的研究主要来自日本、韩国等国家和中国香港地区。

[根据相关法规进行屏蔽]总医院消化内科牵头进行的全国非静脉曲张性上消化道出血多中心研究，调查了全国8个中心非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）患者的流行病学特征、病因构成、急诊内镜实施及临床治疗等，初步了解目前中国内地在NVUGIB诊断和治疗过程中存在的问题。研究发现，消化性溃疡占到所有出血患者的73.26%（2181/2977），远高于欧洲36%～62%的发病率，目前仍是我国上消化道出血的主要原因。服用NSAIDs或抗血小板聚集药物期间，合并使用PPI的比例仍低。NVUGIB的急诊内镜、外科手术及血管造影栓塞术的临床应用比例仍较低。阿司匹林恢复使用平均时间为（25.92±11.31）d（5～60d），与亚太共识的3～5d存在较大差异。内镜检查等待时间为（3.9±1.2）d，19.65%的患者实施了急诊内镜检查。

消化道的微小血管出/渗血的特点及原因

出血按血液逸出的机制可分两种：破裂性出血和漏出性出血。消化道大血管出血属于破裂性出血，而消化道的微小血管出血/渗血属于漏出性出血，后者是由于毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血管前动脉的血管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外。

漏出性出血原因基本可归纳为：（1）血管壁损害：常见于缺氧、败血症、流行性出血热、蛇毒、有机磷中毒等使毛细血管壁变性及损伤。（2）血小板减少和功能障碍：血小板的正常数量和质量是维持毛细血管通透性正常的重要因素。血小板减少到一定数量时即可发生漏出性出血，例如发生再生障碍性贫血、白血病、骨髓内广泛性肿瘤转移等时。血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血使血小板破坏或消耗过多。血小板的结构和功能缺陷也能引起漏出性出血，这类疾患多为先天性疾病，如血小板功能不全和血小板颗粒缺乏症。（3）凝血因子缺乏：凝血因子Ⅷ（血友病A）、Ⅸ（血友病B）、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ等因子以及纤维蛋白原、凝血酶原的先天性缺乏或肝实质病变时凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少，弥散性血管内凝血时凝血因子消耗过多等，均可发生胃肠道漏出性出血。

漏出性出血过程比较缓慢，出血量较少，一般不会引起严重后果。但如漏出性出血广泛时，如肝硬化时因门静脉高压发生的广泛性胃肠黏膜漏出性出血，可因短时大量出血导致出血性休克。多发、反复的漏出性出血，常标志着体内有严重的出血倾向，不予及时恰当的治疗会引起不良后果。

文献来源：中华医学信息导报，2015，30（23）：21

a****g

学习了，很好的进展。。。
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y****7

学习很好，谢谢！