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[病例讨论] 外伤后的认知障碍?

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发表于 2016-1-15 09:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一般情况:患者,男,70岁,农民。
主诉:外伤后头晕头痛伴认知障碍1天
现病史:缘于1天前车祸伤致头晕头痛及全身多处软组织疼痛入院,病程中无昏迷、记忆缺失,无恶心、呕吐,无明显畏寒及寒颤,无腹痛、腹胀,无大小便失禁;急诊完善相关检查后予对症治疗,次日下午突然出现认知障碍,短期及远期记忆缺失,语速变慢,不能识别周围环境及熟悉的人;入院以来,饮食睡眠可,大小便正常;
既往身体健康,有高血压,无肝炎、结核等传染病及其接触史。无手术外伤史及药物过敏

个人史:生于原籍,吸烟史40年,每天20支左右。无饮酒史。
家族史:否认传染病及家族性遗传病史。
查体:T36.5°C,P80bpm,R20bpm,BP180/100mmHg,体重:70kg。老年男性,发育正常,营养一般,神志清,精神不振,自动**,查体合作,全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育无异常,未见明显的血肿,五官端正,眼睑无浮肿,结膜稍充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,气管居中,无颈动脉异常搏动和颈静脉充盈,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动相等,节律匀称,语音震颤觉正常,双肺叩呈清音。心前区无隆起,心尖搏动局限,无震颤,心界不大,心音有力,心律80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉不显露,无胃肠型,上腹部无压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下均未触及,肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,右髋部及左肘关节疼痛不适,双上肢肌力稍差;
辅助检查:X线片暂未见骨折;头颅及腹部MRI:提示:腔隙性脑梗塞,左肾积水
根据上述信息,请讨论以下问题:
1.患者突发的认知障碍的原因是什么?
2.下一步如何明确诊断?怎样处理?

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anne医生 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2016-1-15 11:25 | 显示全部楼层
主要考虑脑外伤后综合征,属精神、心理范畴。
建议再次行头部MRl检查以除外外伤后脑梗塞及小出血。

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 楼主| 发表于 2016-1-16 08:22 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2016-1-15 11:25
主要考虑脑外伤后综合征,属精神、心理范畴。
建议再次行头部MRl检查以除外外伤后脑梗塞及小出血。

患者有高血压病史,自诉已自愈,未正规服药治疗,入院时血压180/100,是否考虑高血压危象?
复查头颅MRI结果还是腔梗,目前患者还是留观,予降压等对症治疗,病情目前平稳,考虑还是创伤后的遗忘综合症。
谢谢冷丁老师的建议!毕竟第一次碰到这样的急诊病号!有点摸不清头绪!
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