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[普外科] 《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》内容精粹

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发表于 2016-1-14 16:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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胆囊癌是指发生于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管)的恶性肿瘤。我国胆囊癌位列消化道肿瘤发病率第6位,患者5年总生存率仅为5%。为了制定符合我国国情的诊断和治疗规范,2015年中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则制定了《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》,现小编将指南中的精华内容总结分享给大家。
一、主要流行病学危险因素及病因
包括胆囊结石、胆囊慢性炎症、胆囊息肉、胰胆管汇合异常、遗传学、胆道系统感染、肥胖症和糖尿病、年龄和性别。
指南推荐:
1.为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术,且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查:(1)直径>3 cm的胆囊结石;(2)合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊;(3)胆囊息肉直径>10 mm;胆囊息肉直径<10 mm合并胆囊结石、胆囊炎;单发或无蒂的息肉且迅速增大者(增长速度>3 mm/6个月);(4)合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症;(5)胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变;(6)胆囊结石合并糖尿病。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
2.出现下列情况时,建议间隔6~12个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊:(1)胆囊息肉;(2)年龄超过50岁,特别是女性;(3)肥胖症;(4)有胆石症或胆囊癌家族史。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
二、胆囊癌的TNM分期和病理学类型
1.TNM分期
美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合发布的TNM分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛(表1)。
1.png
2.病理学类型
根据WHO 2010年版胆囊癌病理学分型(表2),最常见的病理学类型为腺癌。
2.png
指南推荐:
胆囊癌的TNM分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断。(推荐
等级A级,证据等级I级)
三、诊断依据
除了临床表现(如右季肋区疼痛、包块、黄疸等)和实验室检查以外,胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查,包括彩色多普勒超声、内镜超声(EUS)、多排螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)和正电子发射计算机断层显像(PET)。
指南推荐:
彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段;MSCT和(或)MRI、EUS检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况,以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET检查不推荐作为常规检查方法,可作为补充诊断手段,有助于判断局部和全身转移病灶。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
四、病情评估
包括T分期评估、淋巴结转移评估、术中再次分期评估及可切除性评估,旨在为选择合适的治疗方法提供依据。
指南推荐:
1.经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者,应常规行肝脏MSCT和(或)MRI检查,以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
2.胆囊癌术中应常规行胰头后上方(13a组)或腹主动脉旁(16组)淋巴结活组织检查,以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
3.对于可能需联合大范围肝切除的患者,术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估,以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积。(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
五、胆囊癌的治疗
根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法,胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。
指南推荐:
1.Tis期或T1a期胆囊癌,仅行单纯胆囊切除术。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
2.T1b期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝楔形整块切除(距胆囊床2 cm以上)和淋巴结清扫。术中常规行13a组淋巴结活组织检查,检查结果为阴性,行肝十二指肠韧带(12组)和肝动脉(8组)淋巴结清扫;检查结果为阳性,行扩大淋巴结清扫,包括肝十二指肠韧带(12组)、肝动脉(8组)、胰头周围(13组)和腹腔干周围(9组)淋巴结。(推荐等级B级,证据等级Ⅲ级)
3.T2期胆囊癌根治切除的手术范围包括:胆囊连同肝S4b+S5整块切除及淋巴结清扫,淋巴结清扫范围同T1b期。不建议常规行肝外胆管切除,如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者,需联合肝外胆管切除,范围从胰头后上方至肝门部胆管。(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)
4.T3期胆囊癌手术范围包括:(1)肝脏切除范围:对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌,行肝S4b+S5切除术;对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者(T3N1期),行扩大右半肝或右三肝切除术;(2)联合脏器切除:行联合受累脏器切除的扩大根治术;(3)淋巴结清扫范围:术中常规行16组淋巴结活组织检查,阴性者行扩大淋巴结清扫。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)。16组淋巴结活组织检查阳性者,不行手术治疗,建议行姑息治疗(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)。(4)肝外胆管切除:原则同T2期肿瘤。(推荐等级A级,证据等级Ⅱ级)
5.对于T4期胆囊癌,合并远处转移者(T4N0~2M1),只行姑息治疗;无远处转移者(T4N0~1M0),行胆囊癌扩大根治术有望达到R0切除,改善患者预后。胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围,包括:联合肝外胆管切除;扩大右半肝或右三肝切除;门静脉切除重建;右半结肠切除;肝胰十二指肠切除等。(推荐等级C1级,证据等级Ⅳ级)
6.基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式。
7.胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除+肝外胆管切除+淋巴结清扫术。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
8.≥T1b期隐匿性胆囊癌,应根据T分期行二次根治性手术。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
9.隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者,二次手术时需处理可能形成的转移
灶。(推荐等级A级,证据等级Ⅰ级)
10.Tis期或T1a期胆囊癌,行腹腔镜胆囊切除术即可达R0切除;T1b期或T2期胆囊癌,腹腔镜手术仅作为探索性研究,且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)。>T2期胆囊癌,建议行开腹手术;对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查,以避免不必要的开腹手术。(推荐等级C级,证据等级Ⅳ级)
11.伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术,可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放
军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》。
12.对于不能根治的晚期胆囊癌患者,外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻,
以期改善患者生命质量和延长生存时间。(推荐等级C2级,证据等级Ⅴ级)
13.对于T1N0期患者,R0切除后无需化疗或放疗;对于≥T2期,R1切除或淋巴结阳性,建议术后化疗和(或)放疗;对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者,可酌情选择姑息性化疗和(或)放疗。(推荐等级B级,证据等级Ⅰ级)

本文来源:医道APP

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