夜间呼吸困难

踏**牛

简要现病史：72岁男性，由于气短5天收住院。患者最初由于明显呼吸困难就诊于急诊科。住院后第一天，患者出现喉喘鸣、呼吸急促、缺氧，需要使用双水平正压通气（无创通气）。由于新发喉喘鸣，请耳鼻喉科会诊，直接纤维喉镜检查发现患者清醒时声带功能正常，但在睡眠时双侧声带外展麻痹。

简要既往史：患者在此前3年有进行性吞咽困难、共济失调、运动迟缓，此外还有便秘、勃起功能障碍、**性低血压。有意义的临床病史包括高血压、糖尿病、心脏衰竭、左额叶和小脑卒中。

体格检查：右侧鼻唇沟变浅，表情缺乏，发音过弱，重度痉挛性构音障碍。此外患者还有右上肢强直，活动加重，以及双侧运动迟缓，右侧三头肌轻度乏力。感觉检查显示脚踝振动觉减弱。牵张反射上肢为21，下肢为31，双侧交叉内收，左跟腱为21，右跟腱有持续性阵挛。左侧和上右侧的足底反应下降。双上肢动作性震颤、辨距不良。

问题：

1  诊断

2  鉴别诊断是什么？

3  根据上述症状，病变最可能的解剖定位是？

欢迎大家积极讨论，有理有据者将有奖励哦！