陈旧性创伤性膈疝嵌顿误诊致肠坏死穿孔、右肾坏死一例

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患儿，男，4岁，被小三轮车撞倒，后车轮压到背部，当时无昏迷、呕吐。在当地医院住院治疗，行胸片、胸部CT，提示右侧血气胸，行胸腔闭式引流术。14d后患儿出现间歇性高热，体温最高达40℃，转入我院。入院检查：呼吸稍促，右肺呼吸音低，右下肺叩诊呈鼓音，心律齐，腹软，无压痛，胸腔闭式引流在位通畅。入院复查胸片、胸部CT、及消化道造影提示：右侧胸腔心膈角处见囊状透亮影，结肠疝入胸腔，右下肺不张，右肾缺如。入院诊断为：创伤性膈疝；右肾缺如。

治疗方法：急诊手术，气管插管全身麻醉，患儿左侧卧位，取右侧第七肋间后外侧切口，术中见右侧胸腔内广泛粘连，右下肺基底部与疝入胸腔内的横结肠肝曲紧密粘连，横结肠肝曲处穿孔，伴有恶臭样粪便流入胸腔，予暂时缝扎。游离粘连的右下肺并修补，分离疝入胸腔内横结肠肝曲时见肠管后侧有团块状坏死组织，约6 cm×4 cm×4 cm，结构不清，有蒂，似肾脏样组织，予以切除送病理检查。右膈肌的后、内侧见破裂口，腹腔脏器疝入胸腔并与破裂口处膈肌粘连紧密，膈肌裂口处层次不清，分离腹腔脏器困难，予进腹手术。

取右上腹部横切口，见右膈肌后、内侧破裂口，升结肠远端、肝曲及横结肠近端与肝脏粘连后经肝脏背面从膈肌破裂口疝入胸腔，与膈肌粘连紧密，逐步分离出粘连结肠，切除坏死结肠、修剪后远、近端端端吻合。间断全层缝合膈肌破裂口。结肠损伤严重，加行末端回肠造瘘。术中未见膈肌破裂口处有肾蒂样组织，正常右肾处未见。肾脏。术后诊断：创伤性膈疝；结肠嵌顿坏死；右肾嵌顿坏死。病理诊断：送检为肾脏组织，大部分已呈凝固性坏死。3个月后行关瘘术。

来源：中华小儿外科杂志