马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有帐号？注册
x
本帖最后由 龚式肛肠 于 2015-12-9 10:17 编辑
痔疮切除后行缝合术，因为存在着很多问题，故临床医生很少使用。如：缝合术后 疼痛加重；失败率高（要么未剥离赶紧痔核，术后水肿增生仍然是痔疮；要么皮瓣未存活，导致伤口开放）；手术操作费时费力（如一个环形 混合痔行横切横缝约两个小时）等。 既然问题多多，为什么还要研究缝合术呢？ 因为应用缝合术，是防止伤口过大和防止**术后狭窄的唯一的、最好的方法。所以，要想把痔疮做的完美，必须掌握缝合技术。当然需要下功夫去练习。只要掌握好适应症，一切问题都能解决。 什么时候用缝合术呢？ 答：半环痔、环形痔。 何为半环痔呢？我把它分为三种表现： 一、单个脊点痔核（把**痔核中，隆起明显，从肛缘到内痔比较长的痔核称脊点痔核；肛管其它凹陷部位称核界面；把存在于核界面上，论隆起的程度和长度都小于脊点痔核的小痔核称核短痔）的宽度接近或超过4分（把肛管周径12等份，每份称1分宽，4分就是4份宽）称单脊点半环痔。 二、两个脊点痔核互融，核界面不清，其宽度之和接近或超过4分的称脊点互融半环痔。 三、脊点痔核和相邻的核短痔互融，宽度接近或超过4分，称核短痔互融半环痔。 常见的缝合术式有以下几种： ①两翼式缝合术； ②单翼式缝合术； ③滑动皮瓣固定术； ④断桥横缝术； ⑤“H”型缝合术； ⑥“一”字型横缝术 ⑦梯字形横缝术。 三种半环痔将选择不同的缝合术。 一、单脊点半环痔：术式首选两翼式缝合术，次选择滑动皮瓣固定术，次选择“H”型缝合术或梯字形横缝术。
举例（一）、两翼式缝合术： 如：12点脊点痔核，宽4分的结缔组织均匀型混合痔，而且外痔较长增生至会**。选两翼式缝合术最合适。方法：只外剥内扎（或内外单独处理）脊点痔核的中线部痔核，令伤口宽2分。这时伤口两侧仍各有1分宽痔核。处理方法：在一侧痔核的最隆起部，横切开痔核皮肤，剥离皮下痔核组织并切除。注意，向肛缘方向痔核尽量剥离赶紧，而向齿线方向剥离部分便可，甚至保留齿线。切除部分多余皮肤，使皮瓣自然对合，横缝2—3针，固定于皮下肌层。同法处理放射状伤口的另一侧痔核。结果是：中间伤口开放，宽约2分；伤口两侧痔核剥离后，皮瓣横缝，各宽1分，为闭合伤口，就像飞机的两个翅膀，故称两翼式缝合术。 此术式操作方便，皮瓣容易定位，成活率高，很安全，处理痔核赶紧，而且使伤口最小化，修复快速。
举例（二）、滑动皮瓣缝合术： 此术式学习于“美丽极限”老师。它的原理是：把痔核三角形切开，顶角在齿线部位，两个底角在肛缘。从顶角剥离皮肤，至肛缘形成三角形游离皮瓣，并保留。皮下痔核组织切除。内痔明显者，外剥内扎给予结扎。然后把三角皮瓣的顶角部固定于内痔结扎点的根部。 此术式只有三角形皮瓣保留了皮肤，而且据我之经验，三角形皮瓣底边的长度以小于2分为宜。其它部位的皮肤连同痔核一并切除。如果是4分宽的半环痔，皮瓣宽度只保留了一半宽，而面积保留的远小于切除的。仅这一点保留的皮肤一旦成活，开放的创面就很容易愈合。 滑动皮瓣缝合术与两翼式缝合术其保留皮肤的部位正好相反，前者保留中间，后者保留两边。但后者适用范围更广，因为前者只适用于痔核短者，以外痔长度在15mm左右为宜。如果肛管太长，意味着三角形皮瓣太长，未来只在顶部固定，悬空过多，皮瓣很难成活。 其实滑动皮瓣缝合术，更适用于齿线型混合痔，因为此种混合痔往往需要切除齿线部，伤口的上端是直肠粘膜，很难实行其它皮对皮的缝合术，只有滑动皮瓣缝合术是皮瓣固定于粘膜上。而且齿线型混合痔肛管都短，皮瓣成活率高。
举例（三）、“H”型横缝术或梯形皮瓣横缝术。如：3点4分宽 静脉曲张型混合痔，分别沿痔核两边放射状切开肛管皮肤，切口外端近肛缘，内端近齿线；再在痔核最隆起点处，两放射切开线之间横行切开痔核皮肤，分别向上和向下剥离皮下痔核并切除，令上下两皮瓣分别游离。切除皮瓣多余部分，包括左右和上下方向，令皮瓣自然对合，上下皮瓣横缝，皮瓣两边伤口开放。因为切口呈H型，故成为“H”型横缝术。 梯形皮瓣横缝术与“H”型横缝术的区别在于放射状切口只限于横切口的肛缘方向，而横切口以上（向齿线方向）并不放射状切开皮肤，横切口以上痔核只做皮下潜行剥离切除。修剪切除梯形皮瓣多余部分，然后与周边皮肤全线缝合，伤口呈封闭式。这种术式中，内痔要单独处理。所以“H”型横缝术或梯形皮瓣横缝术等两种术式不适宜应用齿线型混合痔，只适用于肛缘型和肛管型混合痔。 二、脊点互融半环痔： 术式选择：断桥横缝术 如：两个脊点痔核相邻，两者之间凹陷不明显，称核界面不清，整体宽度超过4分。保皮方法：分别放射状切除两个脊点痔核（或内、外痔分别处理或外剥内扎一体化处理），但两个放射状切口之间要保留不少于1分宽皮肤及皮下组织，即皮桥，这样，每个脊点痔核其切除宽度各约为1.5分。在保留的皮桥最突起部横行切断皮桥，剥离皮下痔核组织并切除。原则是以清除近肛缘痔核为主，而近齿线部痔核可以保留。在保证消除术后不良症状的前提下，剥离断桥越短越好，以保证皮桥的成活率。 经常见诸报导的缝合术就是断桥横缝术，最常用治疗环形痔，技术比较成熟。我的体会是，既然准备使用断桥横缝术，那么皮桥要留有足够的宽度，横缝2—3针，从成活率角度讲，更安全。相应的放射状开放伤口也变的更窄，有利于愈合。 三、核短痔互融半环痔： 术式选择：单翼式缝合术。 一个脊点痔核与相邻的一个核短痔互融，两者宽度之和接近或大于4分。 手术原理：其中脊点痔核单独放射状切除（或外剥内扎一体化处理或内外痔分别处理）；于旁边的核短痔隆起最突出点横行切开皮肤，剥离切除皮下痔核组织，修剪皮瓣，上下两侧皮瓣自然对合，横行缝合核短痔的游离皮瓣。与两翼式缝合相比，恰似缺了一翼，故称单翼缝合术。
“一”字型横缝术适用于脊点痔核和核短痔中痔核较窄者，如宽2分以内的痔核。而且是非齿线型混合痔，外痔核短者。 原理是：于外痔隆起最突出点横行切开痔核皮肤，潜行剥离切口周围皮下痔核组织，修剪皮缘后，横行封闭式缝合伤口。 “一”字横缝术目的并不是为保皮，只是封闭伤口，令愈合时间大大缩短。当然它是所有缝合术式的基础。 切除和保皮部位选择的原则： 我们总是放射状切除那些比较厚的，比较长的痔核，如脊点痔核，横缝保皮术部位选择在隆起从其次，比较短的痔核如核短痔。 环形混合痔的切除伤口和保留皮桥宽度的红线要求： 一个环形混合痔，若设计切除三个部位，如果是单纯切除剥离术，每处伤口宽度不大于2.5分，每处皮桥宽度不要小于1.5分；如果行配合断桥横缝保皮术，则每个纵切口宽度设计成2分，每处横缝皮桥设计成2分为宜。 一个环形混合痔，若切除四处痔核，则每处纵切口宽不得大于2分，每处皮桥宽不得小于1分。 以上规定是指在肛管比较长（如接近或超过25mm长）的状态下提出的要求。如果肛管短，放射状伤口短（如小于10mm），每个伤口不是纵向椭圆，而是横向椭圆，则皮桥更窄一切也是允许的，这就是有的环形混合痔手术时留的皮桥微乎其微，也没造成术后**狭窄的原因。所以决定将来伤口愈合是否顺利，除了看伤口的宽度，还要看伤口的长度。术前考量肛管长度是必须要考虑的问题，它决定着未来伤口的设计。我们过去只谈皮桥的宽度不参考肛管伤口的长度，则是无意义的。 若是单伤口，每个伤口设计小于2分宽愈合顺利。一处3分宽的伤口尚可代偿。但一个**同时有两处3分伤口是不宜的。4分伤口要避免出现，所以半环痔的界限规定由此而来。半环痔的治疗是要配合缝合保皮术的。 我根据脊点痔核从外到内重点隆起部位的不同，把混合痔分成五型如：肛缘型，肛管型，齿线型，内痔型，均匀型等，其目的是什么时候我们用“外剥内扎术”等一体化处理法，什么时候采用外、内分别处理法，为最大限度保存齿线部皮肤提供了依据。 横缝术皮瓣长度的限制： 痔核长度不尽相同，一般在2cm以内，但也有长者。皮瓣其长度是否有限制要求？答案是肯定的。若皮瓣太长，缝合线压迫范围有限，空皮太多致手术失败。 我的观点是：上下两侧，每侧皮瓣长度不宜超过8mm,，两侧共剥离痔核最长16mm。 进针位置距创缘3mm，出针3mm，缝线压迫6mm长组织。 对于长痔核，极限皮瓣单侧长度约为10mm，进针距创缘4mm。 所以肛管不超过20mm的外痔都可实现“一”字横缝术。 以上列举了为进一步缩小开放伤口的宽度和保存一定数量的皮肤，防止术后肛管狭窄的多种术式，都是以组织切除伤口开放为主，缝合保皮为辅。其优点较多，很实用。但也有少数人，把缝合术应用到了极致：所有伤口全部闭式缝合，不管是单纯痔、半环痔还是环形痔核，全部采取痔核剥离缝合。而且所有痔疮患者都这样处理，常年如此。能有此技术者，首推河北巨鹿的刘恒均老师，他已不是为了保皮了，而只是为了快速愈合。看到他手术的成功（包括术后并发症的处理控制的很好），让我们看到了缝合术的可行性。也感到了肛肠界仍有很多亟待解决的问题，如没有把痔疮缝合术作为必修课来要求。这里面要求不光会缝，更需要总结，怎样把术后各种并发症解决好。 以上是我对部分缝合术的一点经验认识，多由不准确之处，恳求同仁指正。
| 
发表于 2015-12-4 15:15
lz6888
收藏
分享
淘帖
支持
发表于 2015-12-4 20:07
