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一般情况:患儿,女,四岁
主诉:咳嗽5天,加重1天。
现病史:患儿5天前无明显诱因出现咳嗽,咳嗽为阵发性干咳,体温正常。间断口服头孢克肟、肺宁颗粒2天,咳嗽症状好转,停药1天,晚上睡觉受凉,咳嗽症状加重,继续口服药物治疗2天,咳嗽症状加重,晚上及晨起后咳嗽频繁,***前一天出现咳嗽伴喘息,为系统治疗,遂收儿科住院。患儿发病来,精神不振,食欲差,睡眠尚可,大小便无异常。
既往史:平素身体健康,否认肝炎结核等传染病史及接触史,否认手术外伤输血史,否认药物、食物过敏史,无长期服药史,预防接种当地有计划进行,无漏种,无不良反应。
个人史:患儿生于原籍,无疫区及外地久居史,智力与发育同正常同龄儿童。
家族史:父母身体健康,非近亲婚配,无家族性遗传病史及传染病史。
体格检查
T:36.5°c P:90次/分 R:20次/分 体重:15kg
发育中等,营养一般,神志清楚,精神不振,查体合作,皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,无肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染。角膜不混浊,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧乳突无压痛,双耳听力正常。口唇无紫绀,咽部充血,扁桃体不大。颈软对称,无颈静脉怒张。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张,两侧呼吸动度相等,两肺叩诊音浊,双肺呼吸音粗,可闻及散在的不固定的痰鸣音。心前区无隆起,触诊无震颤,心律90次/分,律齐,心音可,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软对称,腹壁静脉无怒张,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,各关节无红肿,四肢活动可,双下肢无红肿。双膝腱反射及跟腱反射存在,巴彬斯基征,脑膜**征均阴性。
辅助检查:
心肺隔未见异常
血分析如下:
初步诊断:
1:急性支气管炎
2:菌血症
治疗抗炎止咳药物如下:
头孢替安 1.5入液一组,
阿克2.4 入20毫升生理盐水静脉注射
氨溴索30 入液一组
水溶性维生素一支,西咪替丁0.4,一组
**2毫克静脉注射
口服非那根止咳糖浆。
你如果是护士,1:你对上述病例诊断和用药有意见吗?
2:还需要什么辅助检查?护理方面注意哪些护理措施呢?
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