胸胁内伤证治探讨

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胸胁内伤证治探讨
诸方受


　　胸部虽有胸骨及诸肋作屏藩，但坠跌、撞击之时，反不若柔软之腹壁可以稍有缓冲，因此胸部受伤远较腹部受伤为多见。
　　胸部受伤之病理变化，可以有创伤、瘀血停积、气滞作痛、气瘀互阻、络脉破裂、肋骨骨折、内脏损伤、经穴损伤、宿伤等症，轻重程度不同，缓急各异。按照常用损伤分类，除创伤及肋骨骨折属于外伤外，其余诸症，俱属内伤。今试就上述瘀血停积，气滞作痛等各内伤疾患之证治主要原则及临床上易于混淆的某些情况，就个人临床体会结合阅读文献所得，分别讨论如下。并请指正。
　　一、瘀血停积:人身之血，循脉流注周身，伤损一症，最易瘀血停积。伤瘀可停积于体内各个部位，包括脏腑经络，也包括了皮肤以内的各种其它组织。从临床上看，当胸胁外受挫击，若无脏腑经络之伤，仅有瘀血停积，则瘀血多凝滞于肌腠膜原之间，此系胸部内伤中之最常见者。其见证为伤处微肿、按痛局限、动作因痛受阻、不能劳作、咳嗽震痛、饮食如常、脉多小濇，诊治之后，辄易痊可，故亦系胸胁内伤中之较轻者。
　　部分患者可有受伤时疼痛不重，并未介意，一、二日之后，疼痛反趋明显，驯致上述诸证，一一毕具。此系受伤之初，伤痕较小，瘀血尚未停积，或虽有停积而为数甚微，故初时症状较轻；迨一、二日后，伤瘀渐积渐多，故症状渐趋明显；或则由于伤后一、二日中，未获治疗，生活劳作，使原来之伤痕有所增大，亦可使症情先轻后重。
　　上述二者之见症轻重，虽有迟速不同，惟均为瘀积于肌腠膜原之间，故治法亦均以散瘀生新为主。可外敷伤膏，内服归尾、桃仁、红花之属，常用和营止痛汤为主方，随症加减以活血止痛，往往三、五日后，即可轻减。疼痛较轻时，可改服凤池跌打丸。若伤后疼痛不减，则非药力之不足，乃因伤处于转动卧起之时，伤痕不易歛合，致旧瘀虽化，新瘀又生，疗效因而延缓，可仿《伤科补要》所载治胸胁伤之法，以阔布带绕胸廓二、三匝围住缚定，并须稍紧，使伤处在转动卧起之时，震动较小，伤痕即易歛合，见效自必迅捷矣。
　　二、气滞作痛:胸胁内伤，无瘀滞而仅气滞作痛者，实颇少见，偶见于举重用力过度、运气不当，或跌仆之时，胸胁虽未受挫而震激过急，以致气壅失宣，周流不利，涩滞作痛，证见胸宇闷胀、胁肋隐痛、动作不利，或则痛处不定，走窜于胸背之间，虽行走饮食尚无大碍，痛处亦无瘀肿，而俯仰不利，转侧作痛，脉形沉缓者，即可列为单纯之气滞作痛。此类患者，揆之于理，当然亦可因气行则血行，气滞则血滞之故，而继之以有瘀血之停积，惟痛处既无瘀肿，痛点亦不固定，当系虽有瘀积，亦为数甚微，故临床不易诊得瘀凝之症。至若伤势较重，气瘀互阻者，则另行列述于后。
　　治疗气滞作痛，应以利气为主，常用提伤顺气丸，早晚各服钱半，散滞息痛，因其见证较轻，丸以缓图，颇合机宜。如胸痛式微，更可以柴胡、木香、枳壳、郁金、乳香、红花之属，等分为末混匀，早晚各服五分，散滞顺气，可获痊愈。必须注意者，内伤气滞作痛，应无身热等症，若兼见身热纳呆、咳呛神倦，或素有心血管疾患之患者，胸痛同时心悸脉结代者，应与胸膜炎或心绞痛等相鉴别。
　　三、气瘀互阻:气瘀互阻之症，见症更为重笃，因肺如华葢，位居胸廓之中，职司清肃，当胸胁外受较重之打仆或坠跌过猛，可于伤瘀停积之外，更兼气机不利，清肃失司；且夫无形之气，可统有形之血，血无气不行，气无血不附，是故伤血重者，亦必兼伤气分，而气瘀互阻之症，自较单纯之伤瘀停积者为重。常见胸宇闷痛， 烦闷欲绝，脸色苍白，呼吸浅促，喉痒作咳，欲咳不能，咯痰稠厚，脉象沉紧，四末不温，其特征为伤处虽有隆起之瘀肿可见，而其痛处则远为广泛，常走窜于胸背之间，甚则转侧维艰，步履伛偻，身热纳呆，夜寐不宁，苔多垢腻，脉多迟细。
　　治疗气瘀互阻，除外敷伤膏，并以阔布带束胸外；由于气血之相互为用，故内服方剂，既须散瘀息痛，更须利气通络，可在散瘀息痛方中，加入郁金、青皮、降香、丝瓜络之类，顺气通络，庶几气顺瘀散，迅获疗效。我师石筱山先生，于气瘀互阻等重症，辄喜用柴胡，谓柴胡能升能降，配合得宜，即为理伤要药。按柴胡性味苦平，具有解积聚、开郁结、治胁痛之功。佐以郁金、降香、归尾、桃仁之属，对气瘀凝滞胸胁之症，能理气行瘀，推陈致新。
　　1961年冬曾诊一患者张××，男，21岁，系电工，于1961年11月20日住院，住院号7543号。患者于当天下午工作时从一楼高处跌下，左胸部撞于马达上，当即胸痛甚剧，经同事扶送***。入院时患者呈急性痛苦病容，面色稍见苍白，姿态伛偻，步履蹇涩，胸背俱痛。查体:胸廓无畸形，心肺叩听无特殊异常发现，右胸下部相当于第六、七前肋处微肿，按之疼痛颇重，拒按，未闻骨擦音，胸透未见异常，脉弦细，苔薄白，诊断为右胸重度挫伤，系瘀血停积，气阻作痛，于外敷伤膏后，投行瘀利气息痛之剂方用归尾、柴胡、川郁金、丹参、川芎、泽兰、制乳没、制草乌、青皮、赤苓、降香、丝瓜络并给七厘散，每次吞服三分，早晚各一次。药后夜间疼痛仍重，不能深呼吸及畅咳，睡眠欠熟，不时惊醒，纳呆身热，体温38.6℃，但连服三剂，第三日起，疼痛即见明显减轻，身热亦退，胃纳转佳，气机渐利，后改服提伤顺气丸，住院十一天，即痊愈出院。
　　此例气血两伤，见证典型，疼痛剧烈，身热纳呆，呼吸不畅，夜卧不宁等症。由于气瘀互滞者，显较单纯之瘀血停积为重，故治法于散瘀之中，兼以利气，往往能迅获好转。在后期以提伤顺气丸为善后，更能收气行则血亦行，诸证渐消之功。
　　四、络脉破裂:胸部受伤，阳络损裂，伤痛同时，辄见咯血。轻则喉痒作咳，咯痰挟血，仅见血丝隐约；重则咯血盈口，断续不绝，迁延多日，可见面色恍白，脉象细软，神疲力弱等症。在素有痨瘵如肺结核、支气管结核等患者，或素有胃脘痛或臌胀如溃疡病、肝硬化之患者，胸胁再受挫压，更易咯血呕血，故临床上应予鉴别。若素无宿疾，徒因猛受击仆或压轧，以致咯血时，患者常由于失血，而情绪紧张、惴惴不安、躁烦不宁。预后之好恶，应视失血之多少，若一昼夜之失血量，不足50毫升，脉细濇而有神，二便自调，并无泛恶等症，预后多属佳良。若呕血盈碗、盈盆，脉细芤或沉微欲绝，或则胸宇泛恶作吐，或黑便如稀泥，均为危兆，极应注意。
　　治疗大量失血，亟宜投以圣愈汤，气血双补，以免气随血脱，并结合少量输血或输液，防止循环衰竭；迨正气稍充，出血减少，或原为仅有咯痰挟血之少量失血患者，均宜行瘀生新，以冀伤瘀渐消，络脉完合，以臻康复。
　　夫失血患者，何以犹须行瘀?苏伊举给我们作了很好的解答，他说:“血既妄行，迷失故道，不去蓄行瘀，则以妄为常，何以御之?且去者自去，生者自生，何虚之有?”唐容川血证论亦云:“凡系离经之血，与营养周身之血，已暌绝而不合，既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”伤瘀亦是如此，络脉既已损裂，瘀血停积体内，若不去其瘀积，则积瘀为祟，必致胸闷胁痛等症，历久不消，或则瘀蓄不散，损伤之络脉，反不易歛合，咯血亦不易止。故临床时一味固濇，不若祛瘀生新之有效，此点在缪仲淳之《医学广笔记》中所提出之吐血三要法中亦指出“宜行血，不宜止血”，均为经验之谈。如以当归、茜草、藕节、侧柏、小蓟之类，炒炭煎服，冲服参三七粉三至五分，使血循经络，得归故道，不止而自止；且瘀血已消，诸症亦可蠲除。若患者素有痨瘵等症，伤后又见失血者，当治宿疾，不能徒从失血论也。
　　五、内脏损伤:心肺居于胸廓之中，心主神明，肺主清肃，如因受伤而致昏晕，而致咳嗽，则不拘昏晕之久暂、咳嗽之繁稀，从脏器之功能言之，均系脏气之伤，导致神明失守、清肃失司使然。惟若昏厥片刻即获清醒，或咳嗽偶有，则虽有脏气之伤，而其征结仍在于瘀积为患，治法亦仅须散瘀生新即可。
　　内脏损伤之较多见者为肺膜之伤，除并发于肋骨骨折者外，亦可单独发生，胸痛之特点，限于一侧，或左或右，咳嗽频甚，咯痰稀少，气机失调，多见喘促，平卧尤甚，故喜斜卧，身有微热，饮食少思，细视胸胁，可见呼吸时伤侧之起伏较健侧为浅小，脉多弦紧或弦数有力，甚则面色青白，唇色紫绀，透视下可见一侧胸腔有积液或气体存积，或则气液并存。此外，心肺内脏损伤严重、脏器破裂者，临床上亦偶一见之。症必险恶，尤以瘀血填塞心包，每致抢救不及而迅速死亡。
　　区别此类患者之轻重，应以呼吸急促之程度为依据，凡喘息频促，烦躁不安，二肩高耸，缺盆深陷，口唇紫绀，肤色青冷，冷汗如油，即为危重之证。若透视下虽有气胸或气血胸，呼吸稍有加速，但尚平顺者，多可尅日治愈。方宜散瘀剂中，参以苏子、白芥子、前胡、杏仁等降气化痰之品，若积血较多或气胸范围较大者，可作胸腔穿刺，抽除积血及气，可以加速治愈。重笃者则需给氧或立即手术治疗。
　　1962年3月27日，曾诊一患者刘××，男，42岁。伤者于十日前撞伤右胸部，当时虽觉疼痛，但不严重，亦无气急等症，四天后至××医院，于伤处局部之前胸及后背各注射药液止痛，当夜即觉呼吸困难，且咳嗽频甚干呛无痰，平卧更觉不适，迁延多日，始来本院门诊，经胸部透视为右侧气胸，整个右侧肺均被压缩，无液体渗出，局部疼痛已不明显，虽经作胸腔穿刺，抽出大量空气，二天后仍觉心悸气短，脉86次/分，呼吸32次/分，口唇指甲尚无明显紫绀，此例患者后经再作胸腔穿刺，抽除积气后，症状始渐好转。惟考其受伤伊始，胸痛不重，四天后于胸背注射药液之后，夜间即觉气短，咳呛频繁，以后透视有气胸，则气胸之发生，与局部之封闭治疗有密切之关系，而以注射针头在肋间作多处注射，刺入过深，伤及肺膜，亦为可以发生之意外。附录于此，以供临床医师之参考。
　　六、经穴损伤:经络通达人体躯干四肢头面，腧穴为经气转输交会之处，经穴损伤按其症状及文献所载，似可分作经络损伤及腧穴损伤。
　　某一经络之个