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[基础护理] 护理手册

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发表于 2015-11-12 17:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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护理手册

护理书写部分

护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录,是病历的重要组成部分,是临床工作的第一手资料,是卫生医疗单位的统计资料,也是法律上的原始资料。
护理表格的书写原则:
1、 要认真具体全面地进行记录。
2、 要用医学术语,措词恰当,文字简练。
3、 要用钢笔书写,字迹工整,不得随意涂改。
4、 记录必须准确及时,有页数。
5、 逐页填全楣栏项目,签全名。

一、 体温单填写法:
1、 体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写,如“内二”。入院日期写“X()年—X(月)—X(日)”。床号、住院号用[根据相关法规进行屏蔽]数字“1、2、3”书写。如有转科、搬床等,用“→”表示。如“内→外”表示由内科到外科,“5→6”表示由5床搬到6床。如有两次以上转科、搬床等,可在第一次转科、搬床记录的上方加写,如“外→妇,内→外”,表示第二次转科由外科转到妇科。
2、 日期,每页第一日写月、日,其余6天不写月、只写日,如六天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。
3、 时间栏以下全部用红油笔填写。在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写,如入院×时×分,转入、出院不写时间。入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写,如入院十四时二十分。
4、 若需记录脉搏短绘表,则在心律与脉率之间用红油笔画斜线填满。
5、 如体温“不升”,紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。
6、 如病员外出未归,紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。
7、 大小便记录单位为“次/24小时”,单位不写,仅写次数。灌肠用“E”表示,“0/E”表示灌肠后无便,“1/E”表示灌肠后排便一次,“1,1/E”表示灌肠前排便一次,灌肠后排便一次。大小便失禁均用“※”表示,导尿用“C”表示,“200/C”表示导出尿液200ml.
8、 总出入液量、血压、体重不写单位。
9、 大手术后每四小时测量体温一次,连续三日。新入院病人第一日测体温四次,如发烧应每四小时测量体温一次,体温恢复正常后改每日四次,连续三日。

(二)交班报告书写要求
1、 填写楣栏及文件上所列项目:年、月、日,原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。
2、 根据下列顺序,按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡),并注明离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数(新入院、转入),注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员,即新入,手术,分娩,危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序,首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况,然后再交主要病情,治疗及护理情况。
3、 对新入院病员,在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告,每页交班者签全名。
4、 交班内容:
(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外,还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。
(2)已手术的病人须报告用何种麻醉,施行何种手术,麻醉的扼要情况,手术经过,清醒时间,回病室后情况,如血压的变化,伤口敷料有无渗血,引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者,应报告术前准备情况和术前用药。
(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
(4)危重病员,病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征,特殊的抢救治疗和应注意事项。
(5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应,均应做好记录并交班。
(6)交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查,注明床号、姓名、检查项目。

(三)医嘱本与医嘱单
医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱,间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上,然后由护士转抄到医嘱单上,直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。
1、 内容:包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、**、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。
2、 处理方法:
先处理及执行临时医嘱,然后再处理其它的医嘱。
(1) 长期医嘱写在长期医嘱栏内,注明日期和时间,护士直接转抄在执行单上(服药、注射、治疗、饮食单等)。
某些有期限规定的医嘱,按长期医嘱处理,但需同时在执行单上注明停止日期、时间,以防遗忘。
(2) 临时医嘱,写在临时医嘱栏内,执行后写上执行时间,并签全名。
(3) 备用医嘱:
① 长期备用医嘱(prn)写在长期医嘱栏内,须注明每次用药时间,每次执行后在临时医嘱栏内记录,供下班参考。
② 临时备用医嘱(SOS)日间的备用医嘱仅于日间有效,如日间未用则下午8时后失效,夜间的备用医嘱仅于夜间有效,如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写“作废”二字。
(4) 停止医嘱,在执行单或小卡片上注销。
3、 凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时,在最后一项医嘱下面用红笔划线,再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期,时间,并在医嘱栏写明“重整医嘱”的标题,其下逐项抄写重整医嘱内容(用原日期、时间)。如有空格,应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。
4、 注意事项:
(1) 医嘱必须由医生签名,护士方可执行。特别情况下(抢救或手术过程中)医生提出口头医嘱时,护士必须向医生复述一遍,双方确认无误后方执行,但需要由医生及时补写在医嘱单上。
(2) 医嘱需每日核对,如发现差错及时纠正。
(3) 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在护士交班记录上注明,各科通知单应及时送有关科室。

(四)特别护理记录书写要求
1、 用蓝墨水钢笔填写眉栏及页数。
2、 白班用蓝墨水钢笔填写,中、夜班用红墨水钢笔填写。
3、 记录时间为日/月,日在上,月在下,不写日、月二字。时间记录依24小时,如10:20;21:30。午夜12:00写作24:00,午夜十二时五分则写第二天的日期,为0:05。
4、 T、P、R、BP不必写明单位,瞳孔栏内填写瞳孔的大小,单位为“mm”,仅记数字。
5、 病情与处理栏内要用医学术语描述其症状、体征、处理、效果等。如果短时间内病情仅有1-2项变化者,可重点描述,余项可写同前或无变化。
6、 每次测量记录后签全名。
7、 要求书写整洁、清晰、及时、真实。

(五)液体出入液量记录的书写
准确记录液体出入量对了解病情,协助诊断,决定治疗起着很重要的作用。
1、 内容和要求
(1) 每日进水量,包括每次饮水量,食物中含水量,输液量,输血量等。
(2) 每日排出量,包括粪便量和尿量,对其它排出液,如胃肠减压后抽出液,胸、脓腔抽出液,呕吐物、引流同的胆汁等也应作为排出量加以测量和记录。
(3) 楣栏项目要填全,如姓名、床号、住院号、日期与时间。
(4) 一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体量,可把量杯或测过容量的容器固定使用,以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目,如馒头两个,饼干4块等,通过查表记录含水量。对尿失禁的病员,应给予接尿措施或留置导尿管以求得准确数。
2、 记录方法
(1) 晨8时至晚8时用蓝笔记录,晚8时至晨8时用红笔记录。
(2) 夜班护士按规定总结24小时的总出入液量,在记录的最后一项划一红线写明总量,并将数字填写于体温单的出入量栏内。
(3) 液体出入量记录单各楣栏用蓝笔填写,病员出院后,应将此记录单撤下作废。

(六)各种报告单的粘贴要求
1、 检验报告粘贴单:眉栏用蓝墨水钢笔填写。
2、 检验报告单:
(1) 粘贴时,第一张报告单的上缘与粘贴单上面的黑线相距5毫米(不能盖住黑线),左缘与报告单粘贴单之左缘对齐。
(2) 两张报告单的上缘相距8毫米,左边同第一张。
(3) 每张报告单上部的8毫米空白区填上“X年—X月—X日”及检验项目。如“99—10—15 血常规”(某年的第一个字与报告单上标题的第一个字对齐,以后每张上的第一个字与第一张报告单上的第一个字对齐)。
(4) 每页检验报告单最后一张粘贴时不得遮住粘贴单下面的黑线。
3、 各种特殊检查(如A、B超声波、血气分析)报告单,为20.5×13厘米时,均按时间顺序依照检验报告单的要求与检验报告单混合粘贴。
4、 心电图报告单的粘贴:
(1) 心电图报告单亦用“检验报告粘贴单”粘贴,其眉栏各项填写同1。
(2) 在粘贴单的正面按顺序粘贴心电图纸,而在其反面粘贴心电图报告单。


(七)护理入院病历书写要求
1、 护理入院病历由主班护士填写,除其中的护理小结及出院指导外,应在24小时内完成。护理小结合出院指导应在患者出院前完成。
2、 护理入院病历应逐项填写,不得漏填。内科和儿科患者的专科检查免记。
3、 简要病史的内容:(1)起病时间(诱因);(2)主要症状;(3)病情发展的简要经过;(4)有诊断价值的检验和检查结果;(5)主要治疗;(6)一般情况:精神、饮食、二便、睡眠等。
4、 对疾病的认识:患者对疾病发生、发展和预后的了解程度,有无思想负担,对治疗的信心,能否配合治疗等。
5、 社会和家庭关系:记录患者家庭是否和睦,与同事、邻居、亲友相处是否融洽,存在何种问题或矛盾(如经济问题、**等)。
6、 护理专科检查:记录专科情况,如妇科、精神科、眼科、中医科等(内科和儿科免记)。
7、 入院护理问题:总结分析患者情况,分条列出患者入院时存在的护理问题。
8、 护理小结:(1)扼要记述病人的主要护理问题及相应的护理措施和效果;(2)有何护理经验及不足之处。
9、 出院指导:向病人介绍(1)出院时的病情;(2)治疗护理结果;(3)出院后的治疗及复查时间和项目;(4)自我观察的方法;(5)健康指导:包括饮食、休息、睡眠、不良生活习惯的纠正、心理卫生、体育锻炼、功能锻炼等。
10、 所有签名签全名。

(八)、护理计划书写
1、 用蓝墨水钢笔书写。
2、 日期及停止日期,用X—X表示,即X月—X日,若需记录时间则在月、日下方用24小时时间表示。如3—14,15:45表示3月14日,15点45分。
3、 护理问题:根据疾病、心理、家庭、社会等因素,找出病人已存在或潜在的,能用护理方法解决或部分解决的健康问题,即为护理问题。护理问题均应按时间顺序编写,分条列出,记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、治疗检查名称、护理措施等作为护理问题。
4、 护理措施:根据患者的护理问题,分条列出相应的护理措施。
5、 措施依据:书写护理措施的理由和病理、生理及临床等方面的依据。
6、 效果评价:每个护理措施停止时,应记录停止时间,并在效果评价栏内具体记录该措施达到的效果,是否有效地解决了病人的问题,不能只填写“好”“较好”“满意”“不好”等简单评语。
7、 所有签名签全名。
8、 每页下方填写页数。

(九)护理记录书写要求
1、 用蓝墨水钢笔书写。要体现病情的动态变化,对危重患者需每天记录,其它患者每周记录1-2次,病情突然发生变化时应及时记录。
2、 护理记录内容及书写要求:
(1) 病情变化:包括症状、体征及主要检验和检查结果;
(2) 主要护理问题(包括躯体和心理的);
(3) 护理措施及效果;
(4) 心理护理及效果;
(5) 精神、饮食、睡眠、二便等情况;
(6) 护理工作中的经验及教训;
(7) 上级护师查房意见;
(8) 医师的建议;
(9) 护理会诊;
(10) 医师病例讨论结果:要记录讨论日期及讨论结果,对护理问题及措施的修改、补充。
(11) 护理病案讨论结果:要记录讨论日期,参加讨论人员范围(免记姓名),讨论目的、讨论结果、执行情况(包括对护理问题、护理措施的修改、补充及效果评价等)。
(12) 交接班记录:责任护士更换时,分别书写交接班记录。交班记录内容:记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、交班日期、住院天数、交班时患者情况、交班护理问题、建议护理措施、签名。接班记录内容:记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、接班日期、住院天数、接班时患者情况、接班时护理问题、计划护理措施,签名。交接班记录必须于交接班时的48小时内完成。
3、每次护理记录:须有记录日期,危重患者应注明时间、记录后签全名。

(十)病案排列顺序
1、 住院病员的病案排列法
(1) 出入量记录单,按日期倒排。(停记后排在特护记录后面,出院时取下作废)。
(2) 体温单,按日期倒排;
(3) 长期医嘱单,按日期倒排;
(4) 临时医嘱单,按日期倒排;
(5) 诊疗计划单(甲);
(6) 诊疗计划单(乙);
(7) 入院记录单;
(8) 入院病历;
(9) 完整病历;
(10) 首次病程录;
(11) 病程记录,还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结,手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录,均按时间先后顺序排列;
(12) 院外(集体)会诊记录,按日期顺序排列;
(13) 病例讨论记录(术前、死亡、疑难病例讨论),按日期顺排;
(14) 特殊病情及特殊治疗记录单,按日期顺排;
(15) 会诊单,按日期顺排;
(16) 放射、同位素检查报告,按日期倒排;
(17) 心电图报告单,按日期倒排;
(18) 医技检查报告单(26×20.5),分类按日期倒排;
(19) 检验报告单及医技检查报告单(20.5×13.5)按页数倒排;
(20) 住院证;
(21) 病历首页;
(22) 门诊病历;
(23) 其它医院记录、证明及有关信件等;
(24) 特别护理记录单(正在进行特护时放在特护夹中);
(25) 上次住院病历;
(26) 护理入院病历;
(27) 护理计划,按日期顺排;
(28) 护理记录,按日期顺排。

2、 出院病员的病案排列法:
(1) 病历首页;
(2) 住院证;
(3) 死亡病例讨论报告书;
(4) 出院记录或死亡记录;
(5) 入院记录;
(6) 入院病例;
(7) 完整病历;
(8) 首次病程记录;
(9) 病程记录,同住院期排列;
(10) 院外(集体)会诊记录;
(11) 病例讨论记录;
(12) 特殊病情及特殊治疗记录单,按日期顺排;
(13) 会诊单,按日期顺排;
(14) 放射科报告单,按日期顺排;
(15) 心电图报告单,按日期顺排;
(16) 医技检查报告单(26×20.5)分类按日期顺排;
(17) 检验报告单及医技检查报告单(20.5×13.5),按页数顺排;
(18) 诊疗计划(甲);
(19) 诊疗计划(乙);
(20) 长期医嘱单,按日期顺排;
(21) 临时医嘱单,按日期顺排;
(22) 体温单,按日期顺排;
(23) 护理入院病历;
(24) 护理计划,按日期顺排;
(25) 护理记录,按日期顺排;
(26) 特别护理记录,按日期顺排;
(27) 其他医院记录、证明及有关信件等;
(28) 上次住院病历;

(29) 门诊病历(出院病人送挂号室,死亡病人订在住院病历之后)。

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