《替诺福韦酯治疗慢性HBV 感染临床应用专家共识》（2015)要点

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《替诺福韦酯治疗慢性HBV 感染临床应用专家共识》（2015）要点
   
    替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF） 是当前慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，
CHB）患者抗病毒治疗的一线药物之一。2008年美国食品与药品管理局批准TDF用于CHB治疗。2014年TDF被中国食品与药品监督管理局批准用于CHB者抗病毒治疗。
    一、TDF的药学特性及其抗病毒作用
    推荐意见1：TDF服药一般不受常规饮食影响，慢性肾脏病患者如病情需要必须选择TDF抗病毒治疗，应根据Ccr及透析情况调整给药间隔（C1）。
    二、TDF治疗CHB患者
1. TDF治疗CHB患者：
    推荐意见2：TDF用于初治的CHB患者，可长期有效地抑制HBV DNA，改善患者生物化学与组织学指标，且安全耐受性良好，可作为该类患者的一线治疗方案之一（A1）。
    推荐意见3：对于TDF单药疗程≥48周仍未获得病毒学应答者，应评价患者依从性情况，根据患者肝脏基础疾病情况、治疗期间HBV DNA动态下降情况以及ALT复常情况等综合评价，酌情继续单药治疗或加用FTC、LAM、LdT 或ETV进行优化治疗。
2. TDF治疗初治代偿期乙型肝炎肝硬化患者：
    推荐意见4：TDF用于初治代偿期肝硬化患者，均可长期有效地抑制HBV DNA，改善患者生物化学与组织学指标，且安全耐受性良好，可作为该类患者的一线治疗方案之一（A1）。
3. TDF治疗CHB经治患者：
    推荐意见5：LAM、LdT、ETV经治患者可换用TDF抗病毒治疗（B1）；ADV治疗且应答良好患者可酌情换用TDF治疗（A2）；但ADV治疗失败患者换用TDF治疗需慎重，可考虑TDF + ETV/LAM/LdT抗病毒治疗（B2）。
    三、TDF用于特殊慢性HBV感染者抗病毒治疗
    1. TDF治疗HIV/HBV合并感染的CHB患者：
    推荐意见6：HIV/HBV合并感染者如需同时抗HIV与HBV治疗，可在HAART治疗中包含TDF（A1）；如患者仅需抗HBV治疗，为避免诱导HIV耐药，不建议单用TDF抗HBV治疗（A1）。
    2. TDF 用于＞12 岁青少年CHB患者的抗病毒治疗：
    推荐意见7：对于年龄＞12 岁且符合抗病毒治疗指征的患者，可考虑应用TDF 抗HBV治疗（A1）。
    3. TDF 用于妊娠期HBV感染患者：
    推荐意见8：TDF可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染母婴垂直传播阻断（B2）；可在充分知情同意前提下用于妊娠期HBV感染活动患者的抗病毒治疗（C2）；不建议服用TDF期间哺乳（C1）；男性CHB患者服用TDF期间可在充分知情同意前提下考虑生育（C2）。
    4. TDF 用于HBV 感染相关肝移植患者预防HBV再感染：
    推荐意见9：HBV相关肝移植患者，可考虑采用TDF联合HBIG预防肝移植术后HBV再感染（B1）。
    5. TDF用于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者：
    推荐意见10：符合抗病毒指征的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，可将TDF作为一线治疗药物之一（A1）。
    6. TDF用于HBV相关肝功能衰竭患者：
    推荐意见11：乙型肝炎肝功能衰竭患者可考虑应用TDF进行抗病毒治疗以抑制HBV**并改善患者预后（B2）。
    7. TDF用于HBV相关肝癌患者：
    推荐意见12：对于HBV DNA可检测到的HCC患者，TDF可作为一线抗病毒治疗药物之一（C1）。HBsAg阳性的HCC患者在接受肝动脉化疗栓塞术或全身化疗前应给予预防HBV感染再激活的抗病毒治疗，TDF 可作为首选药物之一（C1）。
    8. TDF用于接受免疫抑制剂等治疗的HBV感染者：
    推荐意见13：接受化疗或免疫抑制等治疗前的患者应在治疗前进行HBsAg 和抗-HBc筛查。TDF可作为HBsAg/HBV DNA阳性患者接受化疗或免疫抑制等治疗前预防性行抗病毒治疗药物之一（C1）。TDF至少需于免疫抑制治疗或化疗前2～4周给药，并综合患者病情酌情停药（C1）。单一抗HBc 阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时需密切监测HBsAg、HBV DNA和ALT 水平， 必要时尽早TDF等药物进行预防HBV感染再激活治疗（C2）。
     四、TDF抗病毒治疗指征、监测随访与耐药管理
    （一）TDF抗病毒治疗指征：
    T DF用于CHB患者抗病毒治疗的一般适应证为： ①HBeAg阳性患者HBV DNA载量≥5 log10拷贝/ml，HBeAg阴性患者HBV DNA载量≥4 log10拷贝/ml；②ALT≥ 2 ×正常值上限（ULN）；③ALT＜2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。此外对于持续HBVDNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，也应考虑给予抗病毒治疗：①ALT 大于ULN且年龄＞40岁者，应抗病毒治疗；②对ALT持续正常但年龄较大者（＞40岁），应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗；③动态观察如有疾病进展的证据（如脾脏增大），建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。
    （二）TDF治疗期间的监测
    1. TDF治疗期间的监测： TDF治疗过程中应对相关指标进行定期监测：①生物化学指标：包括ALT等肝功能指标，应在治疗开始后每月检测1次，连续检测3次，以后随病情改善可每3个月检测1次。②病毒学标志物：治疗开始后每3个月检测1次HBV DNA， 每3～6个月检测1次HBsAg、HBeAg 和抗-HBe。③HCC监测：每3～6个月检测AFP与腹部超声影像学（必要时做CT 或MRI），以早期发现HCC。④TDF治疗期间应每月检测1次血肌酐、血磷与血乳酸等指标，连续检测3次，以后随病情改善可每3个月检测1次；如患者有骨痛、关节肌肉酸痛等不适时，应随时检测骨密度等相关指标。⑤治疗监测应遵循个体化原则，根据患者病情可相应调整，如对于失代偿期肝硬化患者及肝衰竭患者应根据病情相应增加监测频率。
    2. TDF停药后的随访： TDF抗病毒治疗应慎重停药，延长TDF疗程可减少复发。停药后半年内应至少每1～2个月检测1次ALT、HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
     (三）TDF治疗的耐药
    虽应用至今尚无明确的TDF耐药报道，但仍应参照其他NUCs，在临床应用TDF过程中加强耐药的预防。在开始TDF治疗前应充分评估患者的治疗指征。对于免疫耐受期的CHB患者，除非需接受免疫抑制剂治疗等特殊情况，一般不建议进行抗病毒治疗。首次出现ALT升高的CHB患者，应分析其可能诱因，慎重开始抗病毒治疗。TDF治疗期间应督促患者规范服药、定期随访，尽可能提高患者的依从性。
    五、TDF长期治疗的安全性
    综合TDF用于CHB及HIV感染者数据，TDF具有良好的安全耐受性，治疗期间应密切监测患者血磷、血肌酐与骨密度等指标，酌情检测血乳酸等指标。
    六、TDF需进一步解决或说明的问题
    TDF临床研究已积累了大量的临床数据，但TDF用于中国CHB患者为时尚短，需进一步积累TDF用于中国患者的耐药、安全性等数据。
    [本资料由朱明恕主任医师根据《替诺福韦酯治疗慢性HBV感染临床应用专家共识》（2015）编写]
    （本共识刊登于《中华实验和临床感染病杂志(电子版)》2015年第1期 。如欲全面详尽了解，请看全文)
                                                                                                
                                                                  2015.4.15

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