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患者,女,37 岁,主诉“发热1 d,左侧肢体乏力5 d”。5 d前无明显诱因突发高热,出现左侧肢体活动受限,左手不能持物。于我院就诊,头颅MR 提示“右侧基底节区多发占位”。
术前诊断:右侧基底节区占位:胶质瘤? 脑脓肿? 拟全麻下行开颅颅内占位切除术。患者9:15 入室。入室时HR 85 次/分,BP 135/56mm Hg,SpO2 82%,体温:37.8 ℃。呈浅昏迷状态。急诊心电图示:(1)窦性心动过缓;(2)心脏显著逆钟向转位。
入室行静脉快速诱导,光棒引导下气管插管(7.0# 弹簧管),予正压机械通气,通气模式IPPV,VT 500 ml,RR 13 次/分,气道压18 cm H2 O,吸呼比1∶2。丙泊酚5 mg·kg-1·h-1 、**0.2 μg·kg-1·min-1 、顺式阿曲库铵1.2 mg·kg-1·h-1 静脉泵入。
予静脉快速补充羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液500 ml。此时SpO2 99%~100%,BP 140 ~130/55 ~60mm Hg,HR 80 ~85 次/分。PET CO2 为26 mm Hg。9:30手术开始,切皮时患者HR 增快及BP 升高15%,予七氟醚0.8 vol% 吸入增加麻醉深度。10:20 去骨瓣后BP 降至100/50 mm Hg,HR 维持于75~80 次/分。此时SpO2 进行性下降,最低时为85%,考虑患者可能存在肺部炎症,予以吸痰处理,但呼吸道未吸出任何分泌物,再次确定气管导管位置,并无异常。双肺听诊,未闻及明显干湿性啰音。在胸骨左缘可闻及明显Ⅱ~Ⅲ级收缩期喷射样杂音,再次查体患者双手及双足呈杵状指,
动脉血气分析示:PaO2 60 mm Hg,pH 7.38,PaCO2 25 mm Hg。考虑为分流型先天性心脏畸形,与患者家属详细询问既往病史,家属自诉不详,只记得8年前在外院曾诊断为“动脉导管未闭”。10:30,减小VT 至450 ml,RR 增至14 次/分,CVP 6.5 cm H2 O,严格控制液体入量,减少七氟醚至0.8vol%,并予以少量去甲肾上腺素泵注。患者BP 回升至133/56 mm Hg,SpO2 回升至95%,PET CO2 为30 mm Hg。11:15 术中确诊为脑脓肿,予**10 mg 静脉滴注。00:15 分术毕,液体入量1 300 ml,晶胶比1∶1,尿量1 000 ml,出血量300 ml,CVP 6 cm H2 O。予拔出气管导管,面罩给氧SpO2 维持在90%左右。
再次查血气分析示:PaO2 70 mm Hg,pH 7.39,PaCO2 35 mm Hg。转送神外重症监护室。次日清晨访视患者,SpO2 99%,BP 100/60 mm Hg,HR 80 次/分。RR 18 次/分。24 h 入量2 450 ml,出量3 050 ml。余查体基本同前。
术后心脏彩超示升主动脉内径增宽主动脉前壁与室间隔中断,直径约8.6 mm,主动脉骑跨率约20%,肌部室间隔连续性中断,直径6.2 mm,室水平血液左向右分流。右室游离壁厚度约8.2 mm,右室流出道最窄处直径约11.5 mm,室间隔轻度增厚。Doppler 超声心动图:肌部室水平血液左向右分流V=5.03 m/s,膜周部室水平血液左向右分流V=3.65 m/s。
诊断为:(1)先天性心脏病;(2)不典型法洛四联症可能;(3)肌部室间隔缺损,室水平左向右分流。
来源:临床麻醉学杂志 2014 年 6 月第 30 卷第 6 期
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