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[病例讨论] 腰硬联合麻醉后突发严重支气管哮喘抢救1例

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发表于 2015-10-28 16:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例

患者女,35岁,因“停经46d**不规则小量出血近10d”入院,B超示:左附件区混合性包块。门诊以“宫外孕”收入院。

既往有支气管哮喘史13年,最近几年来每年春秋季均有发作,发作时使用沙丁胺醇气雾剂吸入后症状可得到控制。入院时患者自诉感冒6~7d,经治疗后稍好转,治疗药物不详,但仍咳漱无痰,无喘息,胸部X线片示肺纹理增粗,双肺轻度感染。ECG无异常,血常规检查未发现异常。

与患者及其家属沟通后急诊入室,选择腰硬联合麻醉,拟行剖腹探查术。入室BP109/66mmHg,HR90次/min,SPO295%,建立静脉通道,于L2-3椎管内穿刺置管顺利,调节平面T8以下,生命体征平稳,当外科医生消毒完准备铺巾时,患者突然呛咳,继而呼吸窘迫,烦躁不安,说话困难,表情痛苦,口唇发绀,且进行性加重,双肺满布哮鸣音,氧饱和度迅速下降至60%~70%,心律增快到130次/min。

立即面罩加压给氧,吸入沙丁胺醇气雾剂,静注**10mg,氨茶碱0.25g同时感气道阻力很大,无法进行有效通气,立即静注丙泊酚60mg,维库溴铵6mg,咪唑2mg,**0.2mg,紧急气管插管手控呼吸,气道压高达1250pxH2O,通气仍没有改善,缺氧继续加重,SPO2在40%~60%之间,此时患者HR也变慢以致测不出,BP也测不出,心电图仅偶有搏动波形显示,立即一边胸外心脏按压,静脉注射阿托品0.5mg,肾上腺素1mg,一边氢化可的松200mg快速静脉滴注,经气管导管吸入沙丁胺醇气雾剂,再经气管导管注入利多卡因100mg,5~10min后患者心跳逐渐恢复至105次/min,此时气道压力逐渐降低,SPO2开始缓慢上升,接麻醉机控制呼吸,并再次追加**10mg,慢速静滴沐舒坦15mg,终于气道压降至25~750pxH2O,SPO2渐上升至90%~95%,查血气,PH7.033,PO2117mmHg,PCO289mmHg,HCO324.8mmol/L,SPO295%静滴5%碳酸氢钠100mL,在手术室观察1h后血气结果明显好转,且患者已清醒,自主呼吸恢复良好,听诊双肺呼吸音稍粗糙,未闻及哮鸣音,观察30min,SPO295%以上,拔除气管导管,送回病房,与患者家属沟通后转上级医院手术治疗。

2 讨论

哮喘是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一,哮喘是由多种细胞和细胞组参与的气道慢性炎症性疾病,其病因及发病机制尚不完全清楚,哮喘的炎症是多种细胞及其释放的物质参与的慢性过程,与气道高反应性有关。急性哮喘发作轻重不一,重者可在数分钟内危及生命,因此,对于有哮喘病史的患者,在围术期一定要严格预防支气管哮喘的发作。

本例患者哮喘发生后发现及时,诊断正确,抢救得力,长达30余分钟的积极抢救,终于奏效,成功脱险。众所周知,治疗哮喘发作的药物有2大类:(1)支气管舒张药:是缓解哮喘急性发作首选药物,包括β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药;(2)控制哮喘发作药,是主要治疗哮喘气道炎症的药物,包括糖皮质激素、白三烯调节剂等,沙丁胺醇是短效选择性β2受体**,且无其他心血管系统的副作用。抗胆碱药阿托品有增快心律、舒张支气管、减少痰液分泌作用。氨茶碱是治疗气道梗阻的传统用药,有时也能很好的改善哮喘患者的通气状况,但如果过快或浓度过大可造成严重心律失常,甚至死亡,糖皮质激素抑制气管炎性细胞的迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎性介质的释放,增强平滑肌细胞β2受体的反应性。重度或严重发作时应及早静脉应用氢化可的松。**半衰期长,不良反应多,要慎用,10~30mg/d。

利多卡因阻滞了气道的高反应性,抑制了气道平滑肌收缩,沐舒坦可调节浆液与粘液的分泌,促进肺部表面活性物质的合成,加强纤毛摆动,使咯痰变得容易,丙泊酚镇静作用强,能抑制咽喉反射,维库溴铵,**不会引起组胺的释放,且均能使麻醉深度加深,有利于预防哮喘发作,但本病例笔者认为在病情允许情况下应尽可能完善术前检查及术前准备,应做肺功能检查以了解肺部小气道病变情况,因患者上呼吸道感染未愈,有哮喘病史,在患者入室或麻醉前应常规使用激素降低气道高反应性,并吸入沙丁胺醇气雾剂以预防哮喘发作,再使用长托宁等抗胆碱药物,减少气管分泌物,若能有效避免哮喘的急性发作,麻醉风险就能大大降低,麻醉方法的选择也有待商榷,因椎管内麻醉以阻断交感神经为主,迷走神经相对兴奋,且患者处于清醒状态,精神紧张等因素都容易诱发支气管痉挛。

总之,对哮喘患者手术的麻醉风险应做到充分评估,制定较详细的麻醉方案,注重各个细节,以降低哮喘急性发作的概率,尽最大努力保障患者的生命安全。

来源:长江大学学报 自科版 2013年5月号医学下旬刊第10卷第15期

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