急性冠脉综合征诊治新理念

踏**痕

近年来，有关急性冠脉综合征(ACS)的诊治研究进展较快，新思路、新方法、新药物不断推出。如何深入、全景式地解析此类问题?在临床上如何规范防止ACS?
北京心血管病青年工作者***邀请中日友好医院的颜红兵教授、朝阳医院杨新春教授、石景山医院的王明生教授、安贞医院的陈韵岱教授分别从ACS的鉴别诊断、达标治疗、康复等不同方面进行全面探讨，并请北京大学第一医院霍勇教授进行点评。
颜红兵 ACS的现代诊断与治疗

ST段抬高心绞痛和非ST段抬高心绞痛的鉴别诊断:诊断ST段抬高心绞痛需满足下列标准中的一项:①心肌坏死的生化标记物明显升高，并且逐渐下降(肌钙蛋白)，或迅速上升与回落，同时至少具备下列一项:有缺血症状、心电图出现病理性Q波、心电图提示缺血(ST段抬高或压低)或冠脉介入治疗(PCI)。②急性心梗(AMI)的病理学证据。非ST段抬高心绞痛的三大表现为:静息性心绞痛(心绞痛发生在休息时，并且时间通常在20分钟以上)、新发性心绞痛(CCS分级在Ⅲ级以上)、恶化性心绞痛(较既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低、CCS分级增加Ⅰ级以上或在CCS分级Ⅲ级以上)。

ACS的即刻处理:首先应当将病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测结果结合起来，对患者进行分类(如非心源性诊断、慢性稳定型心绞痛、可能ACS和肯定ACS)。其次，确定或怀疑ACS但其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，应当在专门病房(胸痛专科门诊)进行心脏监护。症状发作后6～12小时，应当再行心电图和心脏标记物检查。第三，如果随访12导联心电图和心脏标记物检测结果正常，可以在胸痛专科门诊或出院后在门诊进行负荷(运动或药物)试验检查，诱发缺血。对于试验结果阴性的患者，可以在门诊治疗。第四，ACS诊断明确，并且有进行性胸痛、心脏标记物检测结果阳性、新出现ST段改变、新出现深大T波、血流动力学异常或负荷试验结果阳性者，均应进一步治疗。第五，怀疑ACS并且心脏标记物检测结果阴性，不能进行运动试验或静息心电图异常的患者，应当做药物负荷试验。最后，ACS诊断确定并且ST段抬高者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性。
ACS治疗:首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。

静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。同时含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧；没有严重并发症，发病超过3小时者，尚无吸氧有益的证据。对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸**。如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，先静脉给首剂β受体阻滞剂，然后改为口服。在频发性心脏缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌证时，可以开始使用非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗。ACEI用于左心室收缩功能障碍、或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和β受体阻滞剂治疗后的高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。

抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林，一旦出现症状，马上给药并持续用药。对过敏或不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1～9个月。对准备接受PCI的患者，应当使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的危险因素，则可使用9个月。准备接受择期冠脉搭桥术并且服用氯吡格雷的患者，应当停药5～7天。除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。对准备接受心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应当使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。在开始行PCI之前，也可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。
对ACS患者是进行保守治疗，还是PCI治疗，或冠脉搭桥治疗，应视患者病情、病变程度及患者身体状况而定。
杨新春 ACS的易化PCI
AMI易化PCI方案，是指AMI发生后首先尽可能早地予以院前(或患者家中)药物溶栓，再加上静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂或口服氯吡格雷。在这些药物再灌注治疗的基础上尽快地将病人转运到大的医疗中心，尽快进行PCI治疗，从而发挥药物溶栓与直接PCI两方面的优势，达到更早和更高的梗塞相关血管开通，所以又有人称之为“联合PCI”。
SPEED研究所用的易化方法是半量r-tPA+全量阿昔单抗+直接PCI，即开始用普通肝素60 U/kg、r-tPA 15 mg及阿昔单抗0.25 mg/kg 静脉壶入给药。接着静脉滴注r-tPA 35 mg持续60分钟，阿昔单抗0.125 mg/kg/min(原文如此)持续 12小时，一旦准备就绪即行PCI。

易化PCI与直接PCI不同,它在直接PCI的基础上加上了转运期间或在患者家中即开始的药物溶栓,并用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为再灌注治疗的辅助治疗和易化剂,从而使再灌注治疗的时间大大提前，明显改善了再灌注治疗的结果。

易化PCI也不同于即刻PCI。即刻PCI主张在实施PCI前先药物溶栓,而这时溶栓是在病人到达医院后才进行的,且没有GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂进行易化，还存在使用溶栓剂后激活凝血酶的问题。易化PCI主张把药物溶栓放到病人家中或在转运至PCI中心的过程中，弥补了AMI患者院前治疗的空白期，大大缩短了症状发作到接受再灌注治疗的时间,充分体现了AMI治疗“时间就是心肌”、时间就是生命”这一理念,也显著改善了病人的临床预后。
王明生 ACS危险因素的达标治疗
针对ACS患者的血压达标治疗，中青年达标值为130/85mmHg以下；老年人为140/90 mmHg以下。有研究结果显示，舒张压在85～90mmHg，冠心病病死率最低，舒张压低于85 mmHg，冠心病发病率和病死率增高。对于特殊人群的血压达标，如糖尿病合并高血压者，血压应控制在130/80 mmHg
UKPDS研究发现，积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。对肾功能不全合并高血压者，在不影响肾血流灌注、不使肾功能恶化的前提下，将血压降到130/80mmHg以下。若患者存在肾功能损害或尿蛋白超过1g/24h时，应将血压降到125/78 mmHg以下。对血脂达标，国际上许多研究均证实了对ACS患者早期用他汀类治疗会带来诸多益处，如降低急性期病死率和改善心肌缺血症状；提高患者调脂治疗的顺应性；缩小临床上的“治疗空隙”，使更多的病人得到必要的降脂治疗。ACS患者早期他汀治疗的血脂水平为住院后立即检测血脂，LDL-C<2.6mmol/l。危险性越高的人群LDL-C控制应越严格。MIRACL试验证实，ACS患者无论LDL-C基线水平如何，都应强化降脂治疗。调脂治疗应遵循个体化原则。此外，血糖控制和生活方式也应达标，如戒烟、降低饱和脂肪酸和胆固醇摄入、减轻体重、避免焦虑和恐惧等。
陈韵岱 ACS的康复治疗
ACS康复治疗的意义是防复发和防事件，如降低卒中、非致死性心梗、复发心绞痛的发生和病死率。

ACS康复治疗的对策是:积极建立健康的生活方式；控制多重危险因素，如持续控制高血压、高血脂和糖尿病，积极随诊、检测生化指标及负荷心肌缺血试验。
　　在康复治疗时，除药物治疗外，还需配合适量运动、合理膳食及心理平衡。
　　强化ACS的**DE防线:
　　A-阿司匹林和ACEI；
　　B-β受体阻滞剂和控制血压；
　　C-控制胆固醇和戒烟；
　　D-控制糖尿病和饮食；
　　E-运动和健康教育。
霍勇教授点评
　　ACS的研究领域非常广阔，随着研究的不断深入，近几年对它的认识也日见成熟。对于ACS病人的早期治疗，应该强调多因素、多环节进行干预。治疗方案的选择宜因人而异，进行联合治疗。只有将介入治疗与药物治疗更好地结合，病人才能最大程度获益。所以临床医师对病人的筛选及危险分层尤为重要。

踏*

受益匪浅，谢谢

烟**月

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