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[脊柱] 不稳定骨盆后环骨折内固定治疗现状

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发表于 2015-10-23 16:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:上海交通大学附属第一人民医院创伤骨科  许海峰

骨盆是一个完整的环形闭合骨环,为连接人体躯干和下肢的重要结构,将来自躯干的重力向双下肢传递,骨盆的稳定性遭到破坏将影响人体的站立和行走,甚至会危及生命。骨盆骨折约占全身骨折的4.21%,其中稳定的骨盆骨折以保守治疗为主,不稳定骨盆骨折一般为高能量暴力所致,最常见的致伤原因是高空坠落、车祸和挤压等。对于不稳定骨盆骨折,尤其是后环骨折,保守治疗临床效果差,并发症发生率高,手术治疗已成为共识。随着内固定材料和手术技术的发展,内固定治疗方**向更高效、安全、微创化的方向发展。


骨盆后环解剖特点

骨盆后环又称骶髂复合体,由骶骨和双侧髂骨通过骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和髂腰韧带形成一个稳定的结构,对维持整个骨盆的稳定起60%左右的作用。骶髂关节面两侧凹凸不平,彼此间咬合相接以最大限度地增加摩擦系数。同时,骶髂关节还具有独特的自锁能力,即在重力和外力的作用下,髂骨可向内收拢,增加骨盆稳定性。骨盆内容纳了许多重要的神经、血管及内脏结构,其中骶丛神经经骶孔进入盆腔,骨盆后环骨折时易损伤。骨盆内广泛存在动脉吻合,骨盆内壁遍布静脉丛,动静脉之间相互通联且无静脉瓣,一旦损伤易引起难以控制的大出血。

骨盆后环骨折分型及特点

高能量暴力造成的骨盆后环损伤包括骶骨骨折、骶髂关节脱位、骶髂关节骨折脱位等,通常伴有前环损伤,在处理时需综合考虑。Tile于1988年根据骨盆稳定及损伤机制对骨盆骨折进行分型:Tile A型为稳定型,骨盆后环完整,以保守治疗为主;Tile B型为旋转不稳定型,垂直稳定,骨盆后环不完全损伤,其中B1型为前后压缩所致,B2、B3型为侧方压缩所致,治疗方法视情况而定;Tile C型为旋转和垂直均不稳定型,骨盆后环完全损伤,需进行有效的内固定治疗。此分型对治疗方案选择和预后判断有重要意义。也有学者对骶骨骨折单独分型,其中最常用的为Denis等根据骶孔损伤情况提出的3区分型:Ⅰ型为骶骨翼骨折,不累及骶孔和骶管;Ⅱ型累及骶孔,但不累及骶管,神经易受损;Ⅲ型发生在骶孔内侧,累及骶管,骶管内马尾神经易受损。上述Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均为纵形骨折,横贯骶骨3个区的横形骨折为Ⅲ型,且常呈H形或U型。

不稳定骨盆后环骨折早期并发症及处理措施

骨盆后环骨折早期最严重的并发症是失血性休克,出血主要来自骨折端和盆内静脉,来自动脉者较少,且以臀上动脉最易损伤。骨折后一旦存在盆腔出血需立即根据骨折类型、患者身体条件和出血速度选择处理方法,如骨盆C型夹固定、外固定支架固定、血管造影栓塞以及骨盆填塞等,充分补充血容量和及时固定骨盆可有效提高患者生存率。对于全身情况不稳定、不宜行内固定治疗的患者,外固定治疗为首选,可以迅速镇痛、止血,防止休克、脂肪栓塞和多器官功能衰竭等,但长期留置外固定支架,易引起其他并发症。VaidYa等报道外固定支架针道感染发生率为2.5%~50%,骨髓炎发生率为0%~7%。外固定治疗可作为Tile B1型骨盆骨折的确切治疗手段,但对于Tile C型骨折则只能作为临时固定,后期还需进行内固定治疗。YOOn等主张内固定应于骨折5~7 d后进行,过早手术不易控制出血,过晚则难以复位骨折块。

常用内固定方式

不稳定骨盆后环骨折大多为涉及骶髂关节和骶骨的复杂损伤,而骶髂部位为承重部位且结构复杂,较难进行牢固固定,目前尚无最为理想的固定方式。该类骨折手术需由经验丰富的骨科医师精细操作,以最大程度地避免血管神经损伤。经过不断发展,骨盆后环骨折内固定材料更加多样化,手术方式日益微创化,计算机辅助***技术的出现也使手术操作更加安全、简便、快捷,且X线暴露时间减少。

钢板内固定

不稳定骨盆后环骨折钢板内固定可经前方入路或后方入路进行。经前方入路可在直视下暴露骨折区域,复位简单,但创伤较大。经后方入路可采用锁定加压钢板或重建钢板,具有操作简单、创伤小、并发症少等优点。王秋根等采用锁定加压钢板经后方入路治疗5例骶髂关节骨折脱位患者,术后随访无神经损伤,腰骶部及下肢感觉、活动均正常,切口均一期愈合,临床效果满意。KOBBe等采用经皮微创重建钢板对21例不稳定骨盆后环骨折患者进行有效内固定,术中无血管神经损伤,术后骨折愈合满意,且无切口感染、无内固定松动断裂,并发症发生率低。

经皮骶髂螺钉内固定

采用骶髂螺钉固定骨盆后环骨折因创伤小、恢复快、效果确切等优点而临床应用广泛,且其安全性正随着CT和计算机辅助***技术的应用而得到提升。MaTTa等研究认为,骶髂螺钉产成的拉力可更有效地对抗垂直剪力和扭力,且可避免切开复位手术的创面大、术中出血多、术后疼痛剧烈及影响早期康复等缺点。OsTerHOff等对38例不稳定骨盆后环骨折患者行经S1和S2骶髂螺钉内固定,术后随访2~8个月,其中28例在术后4~12周能够完全负重行走,2例有感觉减退症状,4例因螺钉松动或位置不正进行二次手术,所有患者骨折愈合良好,认为经皮骶髂螺钉内固定可安全、有效地治疗骨盆后环骨折。但由于S1椎体周围遍布重要血管神经且S1椎弓根体积小,为避免螺钉误入骶孔损伤骶丛神经,手术全程需多次在前后位、头端斜位、尾端斜位下进行透视以及时调整导针方向,费时费力且X线暴露频繁。近年来随着计算机辅助***技术的发展,经皮置入骶髂螺钉变得简单易行且疗效满意。

该技术首先被应用于颌面外科并取得满意疗效,随后在骨科领域被推广应用。贾帅军等采用计算机辅助***技术对18例骨盆后环骨折患者行经皮骶髂螺钉内固定,共置入螺钉40枚,每枚耗时20~38 min,术中透视时间3.5~5.2 min,平均出血量10~20 ML,所有螺钉置入位置满意,术后均未出现明显神经系统并发症,无伤口感染发生。计算机辅助***技术具有微创性、高效性和安全性等优点,但设备昂贵、硬件要求较高及实际操作复杂等因素限制了该技术的推广。

脊柱椎弓根钉棒系统内固定

上世纪90年代曾采用椎弓根螺钉进行腰椎与髂骨联合固定(髂腰固定技术)治疗Tile C型骨盆后环骨折,但其缺乏横向稳定加压作用及防旋转功能。SCHildHaUer等将髂腰固定技术与骶骨横向装置联合应用,形成类似三角形的骨折固定技术,称为三角固定(TOS)技术,在增加骨盆稳定性的同时可抵抗垂直和旋转应力。胡旭栋等采用TOS技术治疗22例Tile C型骨盆后环骨折,骨折块复位满意,未出现医源性神经、血管损伤。陈位等将4枚椎弓根螺钉置于双侧髂后上棘平行横向连接固定治疗30例不稳定骨盆后环骨折,术后随访12~24个月,患者均无螺钉松动、断棒、骶髂关节再次脱位、血管神经损伤及切口感染等并发症。采用椎弓根钉棒系统治疗骨盆后环骨折具有固定牢固、操作简单、安全性高、疗效显著的优点,但由于骶尾骨后部无肌肉覆盖,皮下组织较薄,术后患者以仰卧位为主,螺钉尾端压迫皮肤引起的术后疼痛、感染、皮肤坏死、压疮等问题不容忽视。

内固定方式选择

严格把握不同内固定方式的适应证,选择合适的手术方式,既可有效固定骨折块,又能减少并发症。选择内固定方式需要注意:①对于单纯骶髂关节脱位或DenisⅠ型骨折,上述3种内固定方式均适用(如CHen等研究表明采用经皮重建钢板与骶髂螺钉治疗Tile C型骨盆后环骨折疗效相当);

②治疗DenisⅡ型或Ⅲ型骨盆后环骨折尤其是压缩性骨折时,采用骶髂螺钉固定的骨折块易因活动错位而导致内固定失败,且术中易损伤骶丛神经,并发症发生率相对较高,可考虑采用钢板或钉棒系统进行固定,尤其对压缩性骨折采用钉棒系统可撑开减压,减少神经损伤;

③骶髂螺钉不适用于骶骨横形骨折,当伴有骶骨横形骨折时,可采用钢板辅助固定;

④当存在S1变异(发生率20%~40%)时,S1阶段的骶骨翼斜坡更为倾斜,螺钉经过的通道变窄,术中透视困难,不推荐采用骶髂螺钉;

⑤对于复杂的骶髂关节骨折脱位或H型、U型骨折,采用TOS技术可获得较佳疗效,且术中可撑开减压,术后神经损伤恢复率高;

⑥当一种固定方式不足以充分稳定骨盆时,可将几种固定方式结合以取得满意疗效(如刘顺贵等对12例骶髂关节骨折脱位患者行钉棒系统结合髂骨螺钉复位内固定,术后随访6~16个月,骶髂关节均获得解剖复位且未发生血管、神经损伤);

⑦内固定物一定要在骨折块良好复位的前提下植入,否则易引起内固定失败和术后疼痛等并发症。闭合复位时可通过牵引患侧下肢、在髂骨翼打入SCHanz钉等方法辅助复位,必要时可通过固定骨盆前环辅助后环复位,不应单纯追求微创而忽视复位质量;若闭合复位失败,可考虑切开复位。

结语

不稳定骨盆后环骨折早期生命支持和损伤控制极为重要,后期手术应保证骨盆解剖复位和维持其稳定性,同时不能忽视血管神经损伤,不仅要使骨折愈合,而且要恢复功能,提高患者的生活质量。在手术方式日益高效、安全、微创化的发展趋势下,选择合适的手术方式并将新技术应用到临床,可取得满意疗效并将并发症风险降到最低,为患者带来切身利益。

来源:国际骨科学杂志2015年7月第36卷第4期

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