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[关节] 创伤后肘关节不稳定损伤模式与重建

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发表于 2015-10-23 16:12 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:上海交通大学附属第六人民医院骨科  陈勐

作为全身最为协调的关节之一,肘关节脱位发生率仅次于肩关节。在中青年男性人群中,高能量损伤及运动损伤是肘关节脱位最常见的原因,而对于中老年女性人群,肘关节脱位则主要由低能量摔伤引起。创伤后肘关节不稳有许多不同的临床表现,可表现为渐进性肘关节不稳定、以力量减退为症状的上肢活动受限、单纯性或复发性肘关节脱位及半脱位等。随着时间的推移,不稳定的肘关节将很难恢复其原有状态,尤其是损伤累及维持其正常稳定性的骨与关节结构时,因此对于急性创伤所致的肘关节不稳定,一期治疗十分重要。

维持肘关节稳定的组织结构

维持肘关节稳定性的解剖结构分为前柱、后柱、内侧柱及外侧柱4个部分,这4部分并非完全***,而是彼此相互重叠。

前柱

肘关节前方的稳定性主要由前方关节囊包裹的冠突及桡骨头等骨性结构进行支撑。同时,肘关节前方的屈肌群及后方的伸肌群使滑车关节的肱骨与尺骨相互紧贴,维持了肘关节运动状态下的稳定。肘关节恐怖三联征常伴有复发性肘关节脱位或半脱位,因此其治疗在肘关节创伤中最为困难,这从另一方面说明了前柱对于肘关节稳定的重要性。而对于冠突底部骨折,即使是单纯冠突骨折,也可能使肘关节发生脱位,因为冠突底部骨折常伴有内侧副韧带损伤

后柱

肘关节后柱主要包括尺骨鹰嘴、后方关节囊、肱三头肌和肘肌等,其中尺骨鹰嘴是肘关节在内翻应力下最主要的稳定结构。肘关节完全伸直时,完整的滑车切迹提供了55%的内翻应力;肘关节90°屈曲时,完整的滑车切迹提供了75%的内翻应力,其余部分由关节囊、韧带等软组织提供。而Schaeffeler等研究发现,若切除约1/4的鹰嘴,肘关节外翻应力将减少约50%。因此,对于尺骨近端骨折患者,鹰嘴及滑车切迹重建是恢复肘关节稳定性的重要步骤。

内侧柱

肘关节内侧柱主要由内侧副韧带复合体提供稳定性,内侧副韧带复合体由前束、后束及横束组成,
其中前束最为重要。尸体生物力学研究发现,肘关节在90°屈曲时,内侧副韧带复合体提供肘关节约54%的稳定性,桡骨头等骨性结构提供约33%的稳定性,其余则由关节囊等周围软组织提供;肘关节完全伸直时,内侧副韧带复合体、桡骨头及周围软组织则各提供约1/3的稳定性。内侧副韧带前束起于肱骨内髁下表面,止于尺骨冠突底部,当尺骨冠突底部、肱骨内髁或滑车关节骨折时,都会减弱内侧副韧带功能,从而影响肘关节稳定性。

外侧柱

肘关节外侧稳定性取决于肱骨与桡骨之间的关系,外侧副韧带复合体则是维持肱桡关节稳定关系最为主要的结构。外侧副韧带复合体包括外侧尺副韧带、桡侧副韧带及环状韧带。桡侧副韧带从肱骨外上髁发出,呈扇形向下延伸,末端与环状韧带相融合;外侧尺副韧带起自肱骨外上髁下部,从后方绕过桡骨头,止于尺骨。由于外侧尺副韧带能防止尺骨在其长轴上旋转时从滑车脱出,故被认为是防止肘关节后外侧旋转不稳定最重要的结构。

肘关节不稳定损伤模式

单纯肘关节脱位不伴有骨折

后外侧旋转不稳定  后外侧旋转不稳定是最常见的肘关节不稳定,也是导致肘关节复发性脱位最常见的原因之一。它常见于摔伤,患者肩关节处于外展位,同时肘关节处于过伸位,摔倒时手掌撑于地面,造成肘关节纵向挤压及外旋、外翻,随后身体向内旋转,倒向地面。创伤造成的肘关节外侧尺副韧带损伤或撕裂是肘关节后外侧旋转不稳定最主要的原因,而周围屈肌群、伸肌群和旋前肌群也会发生不同程度的损伤。

肘关节外翻  在肘关节30°~120°活动范围中,内侧副韧带前束是肘关节对抗外翻应力最主要的结构。大部分内侧副韧带前束损伤见于慢性劳损患者如从事投掷运动的运动员,此类损伤也常累及周围伸肌群。

肘关节脱位伴有骨折

桡骨头骨折伴有肘关节后脱位  桡骨头骨折在成年人中十分常见,有10%~15%的肘关节后脱位患者伴有桡骨头骨折。对于此类急性损伤患者,除对骨折的桡骨头进行重建外,还应注意修复外侧副韧带复合体。Lapner等、Tanna研究表明,完整的桡骨头对于保护内侧副韧带前束十分重要。

孟氏骨折  孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴有桡骨头脱位,常见于低能量摔伤。50%以上的孟氏骨折患者伴有桡骨头骨折及外侧副韧带撕裂,50%的孟氏骨折患者伴有冠突基底部骨折。

鹰嘴骨折伴有肘关节前脱位  鹰嘴骨折伴有肘关节前脱位常发生于肘关节半屈曲位,前臂背侧受到高能量的打击,使得鹰嘴发生横向骨折,桡骨和尺骨同时向前脱位,而下尺桡关节保持完好。除尺骨滑车切迹遭到破坏外,大块冠突骨折在该类损伤中亦十分常见,而冠突骨折愈合不良或不愈合则易导致复发性肘关节脱位。

鹰嘴骨折伴有肘关节后脱位  在鹰嘴骨折伴有肘关节后脱位中除鹰嘴发生骨折外,桡骨头亦可从上尺桡关节脱位,发生骨折,造成外侧副韧带复合体损伤。在此类损伤中,冠突骨折十分常见。桡骨头骨折导致外侧柱骨性支持力丧失,外侧副韧带复合体损伤则造成肘关节后外侧旋转不稳定;尺骨冠突和鹰嘴损伤使得肘关节前、后柱骨性支持力相应减少。

恐怖三联征  造成肘关节不稳定,尤其是慢性肘关节不稳定最常见的损伤是肘关节恐怖三联征,其可导致肘关节前柱和外侧柱均受到损伤。有生物力学研究发现,在肘关节恐怖三联征中冠突骨折是导致肘关节稳定性丢失最重要的原因。

肘关节不稳定重建

桡骨头骨折

对于急性桡骨头骨折患者,除MaSonI型桡骨头骨折外,其他均需进行切开复位内固定,以利于早期功能康复锻炼。然而,对于陈旧性桡骨头骨折,很难通过塌陷、磨损桡骨头重建肘关节稳定性,此时需进行桡骨头置换术来恢复肘关节稳定性。

鹰嘴骨折

鹰嘴骨折重建应在畸形愈合前进行。鹰嘴重新对位可通过从尺骨背侧表面延伸至鹰嘴顶部的钢板进行固定,而近端螺丝与远端螺丝成角90°则可增强其内固定强度。对于鹰嘴骨折骨不连,则可通过自体髂骨移植恢复骨的连续性。而对于畸形愈合的鹰嘴骨折,则需进行截骨矫形术。

冠突骨折

与鹰嘴骨折相同,冠突骨折也应在其发生畸形愈合前进行重建。对于大块冠突骨折,可从尺骨背侧向冠突打入螺钉,进行复位内固定;对于小块冠突骨折,则需从肘关节前方进行固定操作。若冠突缺损严重,可使用鹰嘴尖端或桡骨头碎片进行冠突替代重建。对于冠突骨折,尽量不要使用外固定,若毁损严重必须进行外固定时,则需在术后1~2周开始肘关节功能锻炼,且外固定时间不宜超过3周。

侧副韧带损伤

在急性损伤时,侧副韧带常会从内、外上髁撕脱,此时可采用锚钉来重建侧副韧带起点。若侧副韧带发生撕裂,直接修复亦是可行的。而对于侧副韧带慢性损伤,尤其是外侧副韧带复合体慢性损伤,韧带本身会变得十分薄弱,直接修补或通过锚钉重建无法满足其对肘关节的应力需求,此时需通过肌腱移植来重建韧带,目前最常使用的是掌长肌肌腱。生物力学研究发现,侧副韧带最大应力负荷约为260N,为防止肌腱植入物松弛,植入物的最大应力负荷需为原韧带的2倍;当以3股掌长肌肌腱作为植入物时,其最大应力负荷约550N,足够提供所需的应力强度。

展望

对于大部分肘关节不稳定患者,可通过骨折复位内固定及周围软组织修复重建肘关节稳定性,但仍有小部分肘关节毁损患者无法通过上述方法重建肘关节。近年来,国内外均有关于采用全肘关节置换术治疗肘关节毁损的报道,在平均5~7年的术后随访中,Mayo肘关节评分优良率可达85%~93%。但目前对全肘关节置换术适应证仍存有许多争议,且假体失效率高、并发症多、对肘部肌肉动力学结构影响明显等问题也限制了全肘关节置换术的应用。如何避免全肘关节置换术二次翻修及减少术后并发症发生,尚需进一步探索研究。

来源:国际骨科学杂志2015年7月第36卷第4期

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