孕37周待产 皮肤瘙痒 1 例

j****e

主诉及病史

患者女性，28岁，孕1产0。因宫内孕37周待产，皮肤瘙痒4天、加重1天入院。

4天前无诱因出现皮肤瘙痒，以手心、脚心瘙痒明显，夜间加剧。入院前1天皮肤瘙痒加重，到我院就诊，查血清胆汁酸22μmol/L。以孕1产0，孕37周，宫内单活胎，妊娠胆汁酸淤积症收入院。


查体 脉搏100次/分，体温36.7℃，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。发育正常，营养良好。

专科检查示宫高31cm，腹围109cm，头先露，未衔接，胎心140次/分，胎膜未破，骨盆外测量25cm-28cm-20cm-9cm。

诊疗经过 行子宫下段剖宫产术，分娩一女婴。术中探查见双侧卵巢约11cm×10cm×7cm大小，表面呈结节状，包膜光滑完整，多房多囊样，内见血样液体;子宫前壁浆膜下有一2.0cm×1.5cm×1.0cm大小的肌瘤。

术中诊断为多囊卵巢、子宫肌瘤。行子宫肌瘤剥出术，双侧卵巢楔形切除活检术。

术后病理检查，显微镜下见卵巢肿块瘤细胞形态一致，呈多边形，胞浆丰富，有嗜酸颗粒，排列成片状，似正常的黄体细胞，可见滤泡样结构，瘤细胞巢间血肿形成，未见花环状排列构象。

病理诊断结果为双侧卵巢妊娠黄体瘤伴血肿形成、子宫平滑肌瘤。

术后立即测定孕酮、促黄体生成素、雌二醇均正常，睾酮5.76nmol/L(正常参考值0.29～1.67nmol/L)。

分娩女婴外生殖器等均正常。

追问病史，孕前月经正常;孕早期有先兆流产，曾予以黄体酮保胎治疗;孕中期开始出现面部痤疮，口唇四周、双下肢、胸部汗毛密集，嗓音轻度低沉等男性化体征。

术后40天随访月经来潮，上述男性化体征逐渐消失，超声检查示双侧卵巢包块减小1/2，产后4个月卵巢恢复正常大小;术后18个月随访双侧卵巢病变无复发，月经正常，无内分泌改变症状。

讨论

卵巢肿块发病原因

①来源于黄素化卵泡膜细胞。文献报道本病与促卵泡膜细胞黄素化的激素作用有关，也有学者发现本病与闭锁卵泡黄素化卵泡膜细胞有关，推测由此发展为实性瘤。

②来源于卵巢间质。有报道证实瘤体内含有游离类固醇，以雄烯二酮最多，未发现孕酮，可排除来自妊娠黄体的可能，支持来自卵巢间质。

③可能与早期注射黄体酮有关。本例在妊娠早期曾注射黄体酮保胎治疗，但外周血中孕酮含量并不高，其确切的发病机制有待探讨。

临床及病理特点

妊娠黄体瘤多发生在妊娠中晚期，临床一般无明显症状，多在剖宫产时偶然发现，约30%的患者有男性化表现，外周血中睾酮高于正常参考值2倍以上，但产后均能恢复正常，无需治疗，分娩女婴约60%~70%表现出不同程度的男性化。

部分患者可合并子宫肌瘤，肿块为单侧或双侧，呈圆形或卵圆形、结节状或分叶状，边界清楚，切面呈鱼肉状，可有囊性变伴出血。显微镜下似正常的黄体细胞，排列成梁索状，可见滤泡样结构，无花环状排列构象。

诊断要点

①妊娠黄体为体积<5cm的单个结节，黄体细胞呈弱酸性，可见花环状结构。

②黄素化颗粒细胞瘤有黄素化和非黄素化两种细胞存在，不合并妊娠，也不能自行消退。

③多发性卵泡膜黄素囊肿(过度反应黄体)与妊娠黄体瘤在形态学和临床表现上有类似之处，但过度反应黄体往往伴有病理性人绒毛膜**(hCG)升高、多胎和异常妊娠。

④多囊卵巢外观与妊娠黄体瘤有相似之处，临床有继发性闭经、不孕、多毛等男性化体征，显微镜下一般无黄体，可见白体。

本例无继发性闭经及不孕，且多毛等症状发生在孕期，但临床医师仍诊断为多囊卵巢，分析可能与其对妊娠黄体瘤缺乏认识有关。

误诊原因分析

①妊娠黄体瘤发病率极低，大多数临床医师对此病认识不足，多在剖宫产时发现。

②本病多发生在妊娠中晚期，超声不容易发现，可能与增大的子宫影响有关，也可能是孕期主要检查胎儿、胎盘及羊水，忽略了对双侧附件的检查，造成误诊。

防范误诊措施

临床医师应加强对卵巢妊娠黄体瘤的认识，若在妊娠期发现逐渐增大的卵巢肿块，应首先想到本病的可能，结合病史、临床表现、外周血清性腺激素值，剖宫产者行术中冰冻病理活检，有助于明确诊断。

妊娠黄体瘤是取代卵巢实质的孤立扩张的棕黄色肿瘤，体积一般较大，不主张行肿块剥离术，应该术式很容易引起后期的卵巢功能不足，除非是产后包块持续存在者可考虑行此术式。（转自中国医学***报  ）