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本帖最后由 juytreee 于 2015-10-19 16:39 编辑
主诉及病史
患者女性,28岁,孕1产0。因宫内孕37周待产,皮肤瘙痒4天、加重1天入院。
4天前无诱因出现皮肤瘙痒,以手心、脚心瘙痒明显,夜间加剧。入院前1天皮肤瘙痒加重,到我院就诊,查血清胆汁酸22μmol/L。以孕1产0,孕37周,宫内单活胎,妊娠胆汁酸淤积症收入院。
查体 脉搏100次/分,体温36.7℃,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。发育正常,营养良好。
专科检查示宫高31cm,腹围109cm,头先露,未衔接,胎心140次/分,胎膜未破,骨盆外测量25cm-28cm-20cm-9cm。
诊疗经过 行子宫下段剖宫产术,分娩一女婴。术中探查见双侧卵巢约11cm×10cm×7cm大小,表面呈结节状,包膜光滑完整,多房多囊样,内见血样液体;子宫前壁浆膜下有一2.0cm×1.5cm×1.0cm大小的肌瘤。
术中诊断为多囊卵巢、子宫肌瘤。行子宫肌瘤剥出术,双侧卵巢楔形切除活检术。
术后病理检查,显微镜下见卵巢肿块瘤细胞形态一致,呈多边形,胞浆丰富,有嗜酸颗粒,排列成片状,似正常的黄体细胞,可见滤泡样结构,瘤细胞巢间血肿形成,未见花环状排列构象。
病理诊断结果为双侧卵巢妊娠黄体瘤伴血肿形成、子宫平滑肌瘤。
术后立即测定孕酮、促黄体生成素、雌二醇均正常,睾酮5.76nmol/L(正常参考值0.29~1.67nmol/L)。
分娩女婴外生殖器等均正常。
追问病史,孕前月经正常;孕早期有先兆流产,曾予以黄体酮保胎治疗;孕中期开始出现面部痤疮,口唇四周、双下肢、胸部汗毛密集,嗓音轻度低沉等男性化体征。
术后40天随访月经来潮,上述男性化体征逐渐消失,超声检查示双侧卵巢包块减小1/2,产后4个月卵巢恢复正常大小;术后18个月随访双侧卵巢病变无复发,月经正常,无内分泌改变症状。
讨论
卵巢肿块发病原因
①来源于黄素化卵泡膜细胞。文献报道本病与促卵泡膜细胞黄素化的激素作用有关,也有学者发现本病与闭锁卵泡黄素化卵泡膜细胞有关,推测由此发展为实性瘤。
②来源于卵巢间质。有报道证实瘤体内含有游离类固醇,以雄烯二酮最多,未发现孕酮,可排除来自妊娠黄体的可能,支持来自卵巢间质。
③可能与早期注射黄体酮有关。本例在妊娠早期曾注射黄体酮保胎治疗,但外周血中孕酮含量并不高,其确切的发病机制有待探讨。
临床及病理特点
妊娠黄体瘤多发生在妊娠中晚期,临床一般无明显症状,多在剖宫产时偶然发现,约30%的患者有男性化表现,外周血中睾酮高于正常参考值2倍以上,但产后均能恢复正常,无需治疗,分娩女婴约60%~70%表现出不同程度的男性化。
部分患者可合并子宫肌瘤,肿块为单侧或双侧,呈圆形或卵圆形、结节状或分叶状,边界清楚,切面呈鱼肉状,可有囊性变伴出血。显微镜下似正常的黄体细胞,排列成梁索状,可见滤泡样结构,无花环状排列构象。
诊断要点
①妊娠黄体为体积<5cm的单个结节,黄体细胞呈弱酸性,可见花环状结构。
②黄素化颗粒细胞瘤有黄素化和非黄素化两种细胞存在,不合并妊娠,也不能自行消退。
③多发性卵泡膜黄素囊肿(过度反应黄体)与妊娠黄体瘤在形态学和临床表现上有类似之处,但过度反应黄体往往伴有病理性人绒毛膜**(hCG)升高、多胎和异常妊娠。
④多囊卵巢外观与妊娠黄体瘤有相似之处,临床有继发性闭经、不孕、多毛等男性化体征,显微镜下一般无黄体,可见白体。
本例无继发性闭经及不孕,且多毛等症状发生在孕期,但临床医师仍诊断为多囊卵巢,分析可能与其对妊娠黄体瘤缺乏认识有关。
误诊原因分析
①妊娠黄体瘤发病率极低,大多数临床医师对此病认识不足,多在剖宫产时发现。
②本病多发生在妊娠中晚期,超声不容易发现,可能与增大的子宫影响有关,也可能是孕期主要检查胎儿、胎盘及羊水,忽略了对双侧附件的检查,造成误诊。
防范误诊措施
临床医师应加强对卵巢妊娠黄体瘤的认识,若在妊娠期发现逐渐增大的卵巢肿块,应首先想到本病的可能,结合病史、临床表现、外周血清性腺激素值,剖宫产者行术中冰冻病理活检,有助于明确诊断。
妊娠黄体瘤是取代卵巢实质的孤立扩张的棕黄色肿瘤,体积一般较大,不主张行肿块剥离术,应该术式很容易引起后期的卵巢功能不足,除非是产后包块持续存在者可考虑行此术式。(转自中国医学***报 )
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