肘管综合征的研究进展

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肘管综合征是上肢最常见的周围神经卡压综合征之一，其发病率仅次于腕管综合征。Feindel等于1958年首次提出肘管综合征是指尺神经在尺神经沟处受压而产生的神经压迫、损伤性病变，其主要表现为手肌肉萎缩、无力及手尺侧麻木。尺神经在行走过程中有多个潜在的卡压部位，但是最重要的部位是在肘关节。患者常见的症状是尺神经分布区的麻木、手内肌的萎缩和无力。症状较轻的患者可以采取保守治疗，中、重度的需要手术治疗。近几年出现大量关于尺神经原位松解和前置手术效果的比较研究。

相关应用解剖

肘管位于肘关节的后内方，为一纤维性骨性通道，其前壁为尺侧副韧带，后壁为连接尺侧屈腕肌二头的Osbourne韧带，内侧壁为肱骨内上髁及尺侧屈腕肌肱头，外侧壁由尺骨鹰嘴、尺侧腕屈肌尺骨头构成。尺神经常见的潜在卡压部位在Struthers弓状韧带、内侧肌间隔、肱骨内上髁、肘管、指深屈肌和旋前圆肌腱膜等处。Karatas等观察尺神经在肘部的潜在卡压因素，解剖了12侧上肢尸体标本。研究显示有5具标本尺神经行走在来源于内侧肌间隔的纤维束带下，距离肱骨内上髁的平均距离是5．175px，尺神经在肘管内的行走距离是3．200px；有4例标本尺神经是被屈指浅肌和尺侧屈腕肌的起始部肌肉纤维卡压；5例出现肘管远端纤维束带增厚；8例发现有血管组织跨越尺神经表面。这提示了解肘部尺神经可能的卡压位置，对于减少手术并发症和术后复发是很重要的。

病因

肘管综合征主要是由于肘部尺神经受压或者牵拉伸展所致。肘管内尺神经受压是造成尺神经损害的主要原因，牵引力也是造成尺神经损害的一个重要因素。异常的肘部结构卡压，Lee等报道了内上髁处异位的肘肌，Sinha等报道肘管内的神经外膜下的囊肿，都会造成尺神经的功能障碍。孟纬等报道研究63例肘管综合征患者肘关节不同屈曲角度时肘管内压力的变化，最大伸肘位，屈肘30°、60°、90°和最大屈肘位时肘管内压力，分别为(0．13±0．15)kPa、(1．75±0．30)kPa、(2．62±0．34)kPa、(5．78±0．47)kPa、(11．40±0．62)kPa，肘管内压力随屈肘角度增加而增大。本研究表明当屈肘角度超过90°时肘管内压力显著增大，长期极度屈肘可能导致尺神经缺血，诱发肘管综合征。

VanRijn等通过流行病学调查，发现肘管综合征的发病率是24．7/100000，发病的高危因素包括糖尿病、肥胖、反复屈伸肘关节的工作和使用振动性工具的工作。其中反复屈肘工作的装配工人发病率达到2．8%，清洁地板的清洁工达到6．8%，而手持振动性工具的工人达到42．5%，说明反复的屈肘和使用振动性工具的工作会明显增加肘管综合征的发生率。

诊断与鉴别诊断

目前，肘管综合征临床分型主要包括:McGowan分型，Del-lon分型，沈城分型和Osborne分型。上述分型共同缺点是各型之间界限不清，缺少客观量化指标，特别是缺少有定位诊断价值的肌电图检测指标。最近，顾玉东提出了新的分型，该分型结合了国内外多种分型的特点，同时考虑了目前国内外公认的肘管综合征的诊断指标－肌电检测，并有量化指标，易于临床分型，并且有利于指导治疗方案的选择，并为术后疗效的随访提供了简便有效的评价依据。肘管综合征的患者常出现手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧感觉异常、减退或消失，通常为麻木或刺痛，可伴有肘、前臂及手内侧疼痛，可向小指和环指放射。查体可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，肌力减退。病程长或受压较重者可有不同程度的环、小指呈爪状畸形。肘部Tinel征和屈肘试验是两个最常用的物理学检查。Beekman等的前瞻性研究发现192个诊断为肘管综合征的患者中屈肘试验的敏感性、特异性、阳性率和阴性率分别是61%，40%，72%和29%，表明屈肘试验诊断肘管综合征价值有限，不能作为诊断的主要依据。

Brown等发现在64个肘管综合征手术患者中，术前44个患者在肱骨内上髁Osborne韧带处ScratchCollapseTest阳性，术中证实尺神经在Osborne韧带处卡压最严重，提示ScratchCollapseTest对于尺神经在Osborne韧带处受压的定位诊断很有意义。

Ochi等报道在25个诊断为肘管综合征的患者中，术前肩关节内旋屈肘试验阳性率达到80%，而屈肘试验阳性率只有36%，肩关节内旋屈肘试验的敏感性明显高于屈肘试验，比Tinel征阳性率更敏感。

Goloborod'Ko报道在肘管综合征的患者中双手小指远节指间关节交互屈指试验阳性。X线检查可能发现肘关节骨关节炎、尺神经沟内的骨赘、肘关节的不稳、肘部陈旧性创伤、畸形、肱骨髁上的骨突，这些可造成尺神经机械性卡压和磨损。肌电图检查是尺神经压迫性疾患的常规检查，尺神经通过肘管的运动传导速度小于50m/s，具有诊断价值。岳宏丽等报道前臂尺神经干电位异常是早期诊断肘管综合征最敏感可靠的指标，阳性率达到98%。

高分辨率的超声检查是用来评估周围神经卡压综合征较新的技术，能明确神经卡压的原因。Gruber等报道超声测量尺神经的肘管处截面积、肱骨中段处截面积比率＞1．4，结合肘管处尺神经内神经束影像分析，可以早期诊断肘管内尺神经病变。石颖等报道通过高频超声检查肘管综合征患者和正常对照组的肘管处尺神经形态、回声、横截面积和肿胀率，发现在超声对肘管综合征的定量检测中，尺神经横截面积肿胀率诊断价值最大，横截面积和横截面积肿胀率结合能明显提高诊断灵敏度。Babusiaux等报道对60例临床及肌电图检测确诊为肘管综合征的患者，高频超声检查发现2例肘管处尺神经狭窄，29例假性神经瘤形成，25例尺神经肿胀，6例滑车上的肘肌，2例尺神经沟内囊肿伴骨赘，提示B超检查对肘管综合征的诊断、明确病因均有参考价值，为临床提供了一种简单、可靠、无创的检测方法。

治疗

保守治疗

轻度的肘管综合征经常能通过保守治疗治愈。对于轻度的肘管综合征的患者有一定的缓解趋势，但是避免长时间屈肘动作。当患者有持续性症状和出现肌肉萎缩时，需要手术治疗。最常用的保守治疗是制动，夹板阻止肘关节的最大程度和反复的屈曲，以及物理治疗。Svernlov等比较了夜间支具治疗、尺神经滑动锻炼和限制性活动教育的三种治疗，将患者分为三组。第1组患者保守治疗肘管综合征，夜间戴支具3个月，限制肘关介于屈曲45°**；第2组是指导尺神经的滑动锻炼；第3组是接受肘管综合征的限制性活动的教育。在此研究中89．5%患者症状改善。结果显示轻度或中度的肘管综合征的患者能通过保守治疗得到好转。组间没有统计学差异，显示教育患者也是有效的治疗。

手术治疗

目前治疗肘管综合征的手术方法有许多，但最佳的治疗方法仍然存在争议。最常用的手术方法包括:原位松解、皮下尺神经前置、肌内尺神经前置和肌下尺神经前置、肱骨内上髁切除，以及通过内窥镜技术原位尺神经减压手术。

原位松解术   尺神经原位松解术是通过一个6～10cm的切口沿着尺神经的走行路线在内上髁和尺骨鹰嘴之间切开，将连接尺侧腕屈肌浅、深筋膜之间的Osbourne's韧带切断，尺侧屈腕肌筋膜打开，尺神经不前置。Rinkel等的荟萃分析研究显示，原位松解手术和尺神经前置具有同样的手术效果。

Seyfettinoglu等报道一组13例肘管综合征患者，其中6例行原位松解手术，7例行皮下前置术，术后肌电图和超声检查发现尺神前置组尺神经的血供和神经传导速度明显低于原位松解组，提示尺神经原位松解术是肘管综合征手术的首选方法。肖万安等的荟萃分析研究显示，尺神经原位松解术和前置术对术后肌电图运动神经传导速度和术后优良率的影响没有差异，原位松解术能降低术后并发症。Jeon等报道采用小切口治疗66例肘管综合征的患者，其中McGrown分级Ⅰ级患者17例，Ⅱ级47例和Ⅲ级2例，于局麻下在内侧髁处做1．5～2．0长度的切口，手术时间平均12min，术后满意率80%，和文献报道的尺神经前置术的手术效果相当，仅有2例术后出现切口血肿，该研究表明尺神经原位松懈术可以取得与尺神经前置术相似的疗效，且具有创伤小、住院时间短、手术瘢痕小、并发症少等优点。

尺神经皮下前置术   尺神经皮下前置术是另一种常用的治疗肘管综合征的手术方法。随着肘关节的屈曲，尺神经的张力逐渐增大，同时伴随肘管的容积减小，这二个因素导致神经血运的减少。尺神经前置的目的在于移动尺神经到肘关节屈曲轴的前方，减少尺神经的张力；同时，消除由于肘管容积变小对尺神经造成的压迫。陈克俊等报道尺神经前移时连同尺神经周围伴行血管(尺侧上副、尺侧下副及尺侧返血管)一起游离并前移，对促进尺神经松解前移后的早期肌力恢复有明显意义。Guinet等报道一组73例患者行皮下前置术，平均5年以上的随访，术前的麻木症状平均时间是16．7个月，术后平均经过4．7个月麻木症状消失，获得良好的临床效果，提示尺神经皮下前置术是治疗肘管综合征的一种有效方法。

肌内前置术  肌内尺神经前置是另外一种尺神经前置的技术，该术式是将前臂屈肌、旋前圆肌部分切开，把尺神经游离后前置于肌肉间隙内，表浅缝合数针。支持者相信，尺神经在这个位置能以一条直线通过肘关节；反对者认为肌肉内前置术因出血多、黏连重，在肌肉内的神经床可能形成广泛瘢痕，尤其肌内新神经沟的两端仍可能形成卡压。目前，该术式在临床使用较少。

尺神经肌下前置术   肌下尺神经前置术是将前臂屈肌、旋前圆肌起点做“Z”字形切开，把游离的尺神经完全放置在屈腕肌和旋前圆肌深面，位于正中神经附近，再将切断的肌肉延长缝合，术中注意保护前臂内侧皮神经。Keiner等对肌下尺神经前置和原位尺神经松解进行比较研究，通过评估患者主观症状，认为二组之间没有统计学差异。

肱骨内上髁切除术   King首先应用肱骨内上髁切除术来治疗肘管综合征的患者。内上髁切除术是在骨膜下暴露肱骨内上髁，切开屈肌总腱和旋前圆肌肌腱起点，用骨凿切除部分内上髁，将骨膜与屈肌总腱和旋前圆肌起点缝合。Cirpar等报道采用肱骨内上髁远侧部分切除术，能明显缓解尺神经屈肘时的张力，能明显缓解患者感觉和运动障碍。Hahn等研究显示应用微创内上髁切除术和尺神经皮下前置术治疗肘管综合征的患者，术后疗效没有统计学差异。Osei等报道一组27例肘管综合征的患者行改良保留肘关节内侧副韧带的斜行内上髁切除减压术，取得了良好的手术效果。但是由于内侧髁切除的大小很难控制，除非内上髁有增生肥大采用切除外，目前临床应用较少。

内镜下减压术   肘管综合征的内镜下尺神经减压手术是1995年Tsai首先提出的，随后，不同的内镜下减压技术术式被逐渐报道。该术式具有显露范围小、减压彻底和瘢痕少的优点。杨明杰等报道11例伴尺神经滑脱的肘管综合征患者行内窥镜下尺神经松解联合内上髁微小切除术，术后1个月11例患者感觉基本恢复正常，术后3个月7例肌力恢复至4级以上，复查肌电图神经传导速度有显著改善。Dützmann等报道了一组114例患者，其中59例患者行原位开放原位松解手术，55例患者行内镜下尺神经原位松解术。内镜手术和开放手术后疼痛持续时间比较，1～3d，3～10d，分别是45．8%比67．3%，42．5%比25．4%。术后早期康复肘关节完全活动范围，内镜组优于开放手术组，术后2年的手术效果相似，没有统计学差异。由于内镜下减压技术具有显露范围小，减压彻底和瘢痕少的优点，逐渐得到大家的关注，临床应用有增多的趋势

并发症

前臂内侧皮神经后支在肘管手术切口中可遇到，损伤后会导致神经瘤的形成，前臂出现感觉异常和疼痛异常，痛性瘢痕的形成。另外，单纯的原位松解可能会造成尺神经的滑脱，术中需评估尺神经的活动度，避免发生尺神经半脱位的并发症。

大量的比较研究证实，不同的手术方法之间没有统计学差异。目前的研究显示，尺神经的原位松解手术有逐步增加的趋势。Soltani等报道了美国肘管综合征门诊手术调查，尺神经前置手术比重从1990年的49%下降到目前的37%，尺神经原位松解手术的比重逐渐加大，在女性患者中达到70%。而未来最简单的技术可能是内镜下减压松解术，具有创伤小，恢复快的特点。但是对于有尺神经滑脱、肘关节创伤后肘关节僵硬、屈曲受限、伴随有尺神经症状的患者，投掷运动员有外翻不稳定和迟发性的尺神经损害情况者，宜选用尺神经前置术。

肘管综合征是一种常见的疾病，近年来在病因学、解剖、诊断方法以及治疗方法的选择上都有不同程度的进展，尤其是在关节镜手术等微创理念的引导下原位切开手术得到越来越多的关注，下一步需要多中心的大样本、长时间的对比研究来更深入地探讨肘管综合征尺神经原位减压松解术的疗效。

来源：实用骨科杂志2015年7月第21卷第7期