神经根沉降征及其临床意义的研究进展

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腰椎管狭窄症（LSS）是老年人最常见的脊柱疾病之一。虽然各种临床症状、电生理和影像学表现可用来协助诊断LSS，但目前尚缺乏公认的诊断“金标准”，也没有一致性的手术指征和治疗方案来指导临床。2010年，Barz等首次报道了神经根沉降征，指出阳性神经根沉降征可能对严重的中央型LSS（椎管横截面积＜80mm2）具有一定的诊断价值。但是神经根沉降征在临床大宗病例中的特异性和敏感性仍未知。近年来，较多学者对神经根沉降征进行了基础和临床研究，丰富了对LSS影像学的认识。笔者就神经根沉降征及其临床意义的研究进展综述如下。

神经根沉降征的定义

正常人腰椎椎管较宽大，在L1椎体以下容纳多根马尾神经。平卧位磁共振（MR）扫描时，在T2像横截面上可见神经根由于重力作用沉降在硬膜囊内背侧（除外离开硬膜囊的两条神经根）。Barz等将这种现象定义为阴性神经根沉降征；相反，除外离开硬膜囊的两条神经根，如果其余神经根悬浮、分散在硬膜囊中、甚至上浮到硬膜囊的腹侧，则称为阳性神经根沉降征。值得注意的是，因狭窄段水平的神经根常常被压缩呈束状、无法判断神经根沉降征，故要求在狭窄段的近侧或者远侧评估神经根沉降征，T2像横切面扫描通过椎体水平，而非椎间盘水平。

Barz等的研究发现，94%的严重中央型LSS（椎管横截面积＜80mm2）病例出现阳性神经根沉降征，而在非特异性腰痛患者（椎管横截面积＞120mm2）中未见一例阳性神经根沉降征，并依此首次提出阳性神经根沉降征可作为一个影像学指标提高对LSS的认识。如果研究证明其具有高度的特异性和敏感性，阳性神经根沉降征可以用来诊断LSS、阴性神经根沉降征可以用来排除LSS。

神经根沉降征的发生率

因为研究对象不同，目前报道的阳性神经根沉降征的发生率差异较大。Macedo等研究报道神经根沉降征在腰椎间盘突出症、侧方型LSS及中央型或者混合型LSS中的阳性率分别为2%、23%、54%；当规定LSS的最小椎管横截面积（CSA）＜80mm2、步行距离＜200m时，其阳性率从54%提高到82%。Tomkins-Lane等报道神经根沉降征在腰痛患者、血管性跛行患者、无症状参与者及LSS患者中的阳性率分别为41%、75%、19%和60%；当LSS的最小CSA＜80mm2时，其阳性率从60%提高到96%。Fazal等研究了LSS手术病例，发现在手术阶段神经根沉降征阳性率为89.5%，并且发现CSA、硬膜囊前后径与阳性神经根沉降征的发生率呈反比，关节突增生度和阳性神经根沉降征的发生率呈正比。Barz等报道阳性神经根沉降征在严重的中央型LSS病例中的发生率高达94%。

阳性神经根沉降征在LSS中的发生率可能与以下因素相关：（1）CSA越小，其阳性率越高；（2）LSS的诊断标准不一致；（3）纳入的LSS临床类型不一致，阳性神经根沉降征在中央型LSS比侧方型LSS高；（4）阳性神经根沉降征在拟手术减压的阶段比其他阶段更常见；（5）评估者的差异和评价方法的差异，Tomkins-Lane等的研究显示3个不同医学专业的评估者对神经根沉降征评估的敏感度为42%~66%、特异度为49%~78%，差异有显著性；汪大明等用一条通过双侧关节突关节顶点的水平线协助评估神经根沉降征，与Barz的定义稍有不同；Tomkins-Lane等的研究则是分别统计其在最狭窄段的近端和远端，阳性率分别是46%和59%。（6）MRI检查要求不同，Tomkins-Lane等及Macedo等均特别强调用来评估神经根沉降征的MRI横断面应当截取MRI矢状位上的椎体中间水平。另外，神经根沉降征在腰痛患者中的阳性率也存在明显差异，Barz等的研究为0，而Tomkins-Lane等的研究为41%，差异的主要原因是Tomkins-Lane等纳入研究的腰痛患者未要求最小CSA＞120mm2及步行距离大于1000m。

总之，神经根沉降征在各种疾病中的阳性率存在较大差异。总体而言，CSA越小，神经根沉降征的阳性率越高。

神经根沉降征产生的可能机制

目前，阳性神经根沉降征的形成机制不明。最初是因为腰椎MR扫描在平卧位下进行，Barz等认为神经根是因重力的作用而沉降在硬膜囊内背侧。但当神经根沉降征阳性时神经根为什么悬浮在硬膜囊中间并无解释。最近，Barz等应用一个简易的压力测量装置，在LSS患者手术减压前测量腰椎管狭窄段硬膜外压力，发现阳性患者的狭窄段硬膜外压力比阴性者显著升高，而在非狭窄段硬膜外压力正常，据此推测阳性神经根沉降征可能由硬膜外压力增高所引起。然而，该研究仅测量了10例患者，科学性有待进一步验证。同时，有时阳性神经根沉降征也可以出现在不狭窄的腰椎管阶段，而腰椎非狭窄段的硬膜外压力通常是正常的。

Fazal等回顾性研究了71例LSS患者术前共134个手术阶段（L1~L5）的最小CSA、硬膜囊前后径、关节突增生度和阳性神经根沉降征的关系，发现神经根沉降征在120个手术阶段表现为阳性，其平均最小CSA和平均硬膜囊前后径分别是140.62mm2和11.76mm，而阴性神经根沉降征组分别为81.87mm2和8.76mm，两者有显著性差异；关节突增生与阳性神经根沉降征相关，关节突增生越严重，神经根沉降征阳性率越高，如Fujiwara评分为D级的阶段神经根沉降征阳性率高达100%。该研究显示腰椎退变和椎管狭窄的各项参数与阳性神经根沉降征相关，提示广义的腰椎退变病理过程可能参与了其形成，但并未阐明其形成的关键性因素。

总之，阳性神经根沉降征形成的具体机制有待进一步研究。将来的研究可以观察正常人俯卧位MRI检查神经根是否沉降到硬膜囊内腹侧，以验证重力在阴性神经根沉降征形成中的作用；探讨脑脊液的流速和神经根的数量与阳性神经根沉降征相关关系以及椎管减压手术后阳性神经根沉降征是否转为阴性等。

神经根沉降征在诊断LSS中的意义

Barz等分别研究了LSS和非特异性腰痛（LBP）各100例患者的神经根沉降征情况。LSS组患者具有典型的椎管狭窄症状（间歇性跛行、腰腿痛和神经功能障碍等）和明确的椎管狭窄影像学证据，并且最小CSA小于80mm2、步行距离小于200m。LBP组患者没有间歇性跛行和椎管狭窄的影像学表现，最小CSA大于120mm2，并且步行距离大于1000m。在LSS组内有94例患者神经根沉降征阳性，阳性率高达94%；而在LBP组无一例患者神经根沉降征阳性，提示阳性神经根沉降征诊断LSS有高度特异性。国内有学者也做了类似的研究，结论基本相同。然而，上述两个研究所纳入的对象都是严重的LSS患者，其在轻、中度（CSA在80~120mm2之间，以及跛行距离在200~1000m之间）的LSS患者中诊断意义不明。Fazal等观察了LSS手术病例，发现在手术阶段神经根沉降征阳性率为89.5%，认为阳性神经根沉降征发生率与最小CSA、硬膜囊前后径呈负相关，而与关节突增生程度呈正相关。他认为神经根沉降征作为一个新的辅助工具，可以用于客观评价腰椎管狭窄的程度。同样，该研究的样本局限于已经接受了手术的LSS患者，亦即LSS相对严重的患者。

为了评估神经根沉降征在实际临床中的诊断价值，Tomkins-Lane等研究了某医院某个时间段内的148个病例，包括67例各种严重程度的LSS、31例非特异性腰痛者、4例血管性跛行者和46例无症状参与者，发现阳性神经根沉降征在LSS中的敏感度为42%~46%，特异度为49%~78%；当局限于CSA小于80mm2的病例时，其敏感性升高至60%~96%；在腰痛患者、血管性跛行患者、无症状参与者中的阳性率分别为41%、75%、19%。据此，作者认为神经根沉降征仅能用于鉴别LSS与无症状参与者，但不能用来甄别LSS与腰痛患者及血管性跛行患者，对LSS的诊断作用并没有超过其他现有的传统方法。该研究报道神经根沉降征只有55%的特异性，不能用来排除腰痛。其较低的特异性与其他报道不同的主要原因可能与该研究中所选择的腰痛患者没有严格定义在CSA大于120mm2或者步行距离大于1000m有关，故腰痛患者中可能包含潜在的轻中度椎管狭窄者（80mm2＜CSA＜120mm2）。

另有研究报道神经根沉降征在中央型或综合型的LSS、非中央型（侧隐窝型或椎间孔型）LSS和后外侧型椎间盘突出症中的阳性率分别为54%、23%、2%，认为阳性神经根沉降征在诊断中央型或者综合型LSS比其在诊断侧方型LSS和后外侧椎间盘突出症中更加有意义。至于神经根沉降征是否比现有的诊断LSS方法更有效仍然未明确。

总之，神经根沉降征在辅助诊断严重影像学狭窄的中央型LSS具有较高的敏感度和特异度，但是其在轻、中度（CSA在80~120mm2之间，以及跛行距离在200~1000m之间）LSS诊断中的敏感度和特异度未知，阴性神经根沉降征是否能排除LSS也不明确。神经根沉降征能否用来排除侧方型LSS、后外侧型椎间盘突出症、非特异性腰痛及血管性跛行患者仍需进一步研究。针对以往研究不足之处，将来可研究神经根沉降征在轻、中度LSS中的诊断价值或者联合其他方法的综合诊断价值。

阳性神经根沉降征与LSS疗效的相关性

与LSS的诊断类似，目前缺乏明确的LSS手术指征，更无可以准确预测LSS手术疗效的临床指标。因此，有学者希望能用神经根沉降征来预测LSS手术疗效。然而，目前仅有两个研究涉及神经根沉降征与LSS的疗效。

小结

神经根沉降征是新近报道的一种影像学评估方法，因其简单、直观等优点，引起无数临床医生和研究者的兴趣。但任何诊断都是基于临床症状、体征及影像学等的统一，而不是某单一因素。目前研究认为神经根沉降征只是丰富了对腰椎管狭窄影像学知识的认识，具有一定的临床相关性，仅此而已。另外，一个新的诊疗方法通常都要经历较长时间的研究验证，开展神经根沉降征的研究仅5年，神经根沉降征的发生机制需要更深入的研究；神经根沉降征对LSS的诊断价值、临床疗效的预测等有待选择更接近临床的大样本、前瞻性的随机对照研究加以证实。

来源：中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第6期