孕妇心肺转流下二尖瓣成形术成功保胎麻醉一例

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作者：首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科（董秀华、卿恩明、卢家凯、何琛）；北京市海淀医院麻醉科（袁芬）

患者，女，26岁，164 cm，54 kg，以“间断发热2月余”急诊入院。超声心动图示左室舒末内径52 mm，射血分数（EF）57%，二尖瓣腱索断裂，并有多个赘生物附着，二尖瓣大量反流，少量心包积液。胎儿超声示单胎头位，胎心好，胎儿双顶径6.9 cm，股骨长4.6 cm。除Hb 92 g/L偏低外，血常规、肝、肾功能及电解质均在正常范围内。诊断为“孕26周，感染性心内膜炎，二尖瓣关闭不全（重度），心包积液（少量）”。

考虑患者多个二尖瓣赘生物随时坠落致全身栓塞可能，并且患者已有轻度心衰症状，其心脏负荷会随着孕期水钠潴留而迅速增加，致重度心衰可能。经与家属交代病情，决定次日急诊心肺转流（CPB）下行二尖瓣成型术。

入室前肌注**5 mg、东莨菪碱0.3 mg。入室后BP 111/63 mm Hg，HR 120次/分。麻醉诱导：**2 mg、**60 mg、依托咪酯10 mg、罗库溴铵100 mg、**0.75 mg静注，循环维持稳定，颈内静脉穿刺置管时监测胎心律143次/分。

麻醉维持：**51 μg/kg，顺阿曲库铵间断推注，辅以0.2%～1%七氟醚吸入，维持BIS值34～56。常规建立CPB顺利，术中采用常温高流量CPB，转流量为4～5.7 L/min，最低鼻咽温35.9℃，最低直肠温35.9℃。CPB开始后，MAP降至54 mm Hg，考虑到胎儿血流灌注可能不足，泵注去甲肾上腺素0.25μg·kg-1·min-1将MAP提升至73～77 mm Hg，于停机时停用去甲肾上腺素。CPB前尿量50 ml，CPB期间尿量150 ml，CPB后尿量仅50 mI。主动脉开放后，辅以多巴胺5 μg·kg-1·min-1维持循环功能，顺利停机。术中间断监测胎心，维持胎心律正常。停机后经食管超声心动图示二尖瓣活动良好，收缩期左心房侧仅见微量反流。术毕顺利返回ICU。手术时间196 min，转机75 min，主动脉阻断61 min。入ICU BP 120/80 mm Hg，HR112次/分，CVP 10 mm Hg，Sp02 100%。

患者于ICU后105 min清醒，405 min拔除气管导管。第2天晨转出ICU回到病房，并顺利拔除胸腔、纵隔引流管及尿管，每日肌注黄体酮20 mg保胎。术后患者恢复顺利，胎儿正常发育，于术后11 d痊愈出院。出院超声心动图示二尖瓣瓣叶活动良好，二尖瓣少量反流（2 cm2）。胎儿超声示胎心良好，胎儿双顶径7.1 cm，股骨长5.1 cm。于孕38周时在腰麻下剖宫产术顺利分娩一男婴，身高51 cm，体质量3740 g，1min和5min Aparg评分均为10分。

讨论

妊娠合并心血管疾病是导致孕产妇死亡最重要的原因，孕妇实施心血管手术的死亡率可达4.8%。因此，应加强重症监测，召集全院多学科专家会诊，包括产科、新生儿科、心血管外科、ICU与麻醉科等，全面评估母婴病情，选择手术时机。孕早期时胎儿一般对手术**及药物敏感，容易导致胎儿畸形，故孕早期患者一般先实施择期心血管手术，待术后恢复后再实施无痛人流术；孕中期患者由于胎儿较小，一般实施保胎的心血管手术，但由于孕妇血容量增加较快，加重心脏负担，故孕中期心血管手术应尽早实施；孕晚期患者由于心脏容量负荷大容易发生急性肺水肿，一般应尽早实施剖宫产+心血管手术，不足32周的孕妇如果循环稳定，可使用皮质激素促进胎儿肺发育成熟后尽早手术，如果循环不稳定应急诊手术。

妊娠合并心血管手术CPB下保胎麻醉。首先需要保证母亲安全，其次保证胎儿安全。二尖瓣反流患者麻醉时一般需要维持HR 80～100次/分，避免HR过慢心肌收缩时间过长，HR过快致心肌氧耗增加，CPB前BP降低时调整前负荷并适当增加心肌收缩力，血管收缩药应慎用，避免外周阻力增加导致反流加重。

由于左室一般较大，停机后应维持一定的容量负荷，辅以小剂量多巴胺支持心功能，必要时使用。肾上腺素支持。术中应维持子宫胎盘血流{MOD}，避免发生胎儿宫内窘迫，导致胎儿停滞或死胎发生。术中许多因素可以影响子宫胎盘血供：CPB时低温、低血压、低流量灌注、低PaC02可以导致脐动脉收缩，过度血液稀释、血栓、气栓等可以减少胎盘血供。孕妇**左倾15。，采用常温高流量CPB技术可以提高胎儿预后。术中应行连续胎心监测，使用超声经腹监测脐动脉血流速度。发生胎儿宫内窘迫时，应提高灌注流量与压力，尽量减少CPB时间，提***b与氧合水平，恢复温度到正常范围，逐步缓解胎儿宫内窘迫。保胎的孕妇术后一般每日肌注黄体酮，避免早产发生。各种药物的使用应以简单、安全、有效为原则，不影响胎儿的发育。

全身**物一般可以降低胎儿血流灌注，减慢胎心律，尤其**降低HR效果明显。但**具有较好的维持BP和HR作用，适合保胎孕妇的麻醉诱导。术中维持好孕妇BP及氧合。CPB时胎儿胎心可随孕妇体温降低而减慢，出现心律失常，应维持孕妇体温于正常范围，使用常温CPB技术。

本患者CPB期间维持鼻咽温36.5℃左右，全程使用高流量灌注，转流量为4～5.7 L/min，最低鼻咽温35.9℃，最低直肠温35.9℃。由于高钾停跳液有可能升高孕妇血钾浓度，血钾高到一定程度可以诱发胎心舒张期停跳，为了避免此现象发生，本例采用HTK低钠心肌停跳液，其一次足量灌注的有效心肌保护时间长达3 h，避免了手术时间长需要多次灌注高钾停跳液的可能。围术期及ICU应维持血钾浓度在正常范围，防止高钾血症或低钾血症对胎儿心律的影响。围术期也要维持PaCO2在正常范围内，因为PaC02过低可以影响胎盘血流{MOD}，甚至导致胎盘早剥，危及胎儿安全。本例在CPB开始时胎心律降至124次/分，经给予阿托品0.25 mg后，胎心律升至164次/分。停机后孕妇尿量偏少（尿量50m1），可能因为常温CPB时，虽然采用高流量灌注，但患者实际上处于人为休克状态，且正常的搏动灌注变为平流灌注，再加上使用较大剂量的去甲。肾上腺素提升BP，可能导致肾血管痉挛，肾脏灌注不足，导致少尿。虽然静注**20mg，但尿量只有50 ml。但孕妇回到ICU后，由于循环逐步改善，ICU 24 h尿量达1810 ml。

总之，本例孕妇二尖瓣成型术麻醉由于采取了多学科综合处理措施，积极维持患者围术期血流动力学及内环境稳定，成功地使母亲及胎儿顺利渡过了围术期。

来源：临床麻醉学杂志2013年7月第29卷第7期