老年颈动脉粥样硬化性疾病诊断和治疗策略

r****n

老年颈动脉粥样硬化性疾病（carotid atherosclerotic disease，CAD）是老年人缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的重要原因，占到全部缺血性脑卒中的15%～20%，是老年全身CAD的重要组成部分。研究表明，CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病以及死亡的风险均增加。通常男性患者动脉粥样硬化的进展速度比女性患者要快，实际上几乎所有的中年人和老年人都存在动脉粥样硬化的病理基础，但通常年龄>60岁的老年人会经常出现症状。动脉粥样硬化严重到一定程度就可能造成受累动脉供血区域的缺血及坏死，其后果将造成巨大的社会经济负担和医疗资源的消耗，严重影响患者生存质量。因此，掌握其发病特点与防止原则对于减少老年人缺血性心脑血管事件至关重要。

一、CAD的临床筛査

CAD的临床筛查主要依靠实验室检查和无创的影像学手段。

病理生理特点  CAD的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似，粥样斑块病变早期呈正性重构（外向增生），即动脉重构的过程，逐渐进展为负性重构（内向增生）侵犯动脉管腔引起狭窄。通常斑块易形成于颈总动脉分叉处。颈动脉粥样硬化斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落，与TIA及脑卒中的发生密切相关。因此，对于粥样斑块的无创筛查和随访，将有助于CAD的早期诊断。

实验室检查  主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估，同时也是预防性治疗的观察指标。包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查，血液常规，尿常规及心电图等。

超声检查  彩色多普勒血流成像可检测无名动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉和锁骨下动脉，可以根据斑块表面的纤维帽完整性以及血流信号充盈缺损来判断是否存在溃疡性斑块。与血管造影比较，超声检查的敏感性和特异性可以达到85%~90%。无论是对于可疑缺血性CAD患者（或高风险无症状患者）的初始检查，还是作为多种评估已知狭窄的严重程度进行评价，其他任何影像学检查都不能替代颈动脉超声检查。我国在2009年4月统一了血管超声规范化操作指南。并根据2003美国放射年会超声会议公布的标准提出评价颈动脉狭窄程度分类标准（表1）。

CT或MRI  颈动脉高分辨MRI：可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性以及药物疗效等。头颅CT或MRI：CAD患者可以检测出散在的小梗死灶或大面积梗死，根据梗死部位可以推测评估责任血管。

CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）  MRA可提供主动脉弓、颈动脉和颅内动脉的解剖影像，也可用于血管重建术的术前检查。与数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）比较，高质量MRA的敏感性可达97%～100%，特异性为82%～CTA也可提供主动脉弓至Willis环的解剖图像，多层重建后可以用来评价每条纡曲的血管。对于CAD患者的评估，CTA的敏感性可达100%，而特异性为60%左右；对于<70%的颈动脉狭窄，CTA阴性预测值也可达100%。

二、CAD的临床诊断

许多CAD患者由于侧支循环代偿良好，在临床上没有症状，其诊断主要依靠无创的筛查手段。临床上若出现与CAD相关的TIA、缺血性脑卒中的症状或体征，或眼部缺血综合征，结合影像学检查可诊断CAD。

临床表现CAD临床上主要表现在颈动脉相关侧的TIA或脑卒中发生，而眼部缺血综合征则是老年CAD患者常见症状。（1）TIA：起病突然；迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损；持续时间短暂，一般10～15mm，多在1h内恢复，最长不超过24h；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；常反复发作，每次发作时症状基本相似。（2）缺血性脑卒中：表现为大脑中动脉和（或）大脑前动脉缺血症状，或分水岭梗死（位于大脑前中动脉或大脑中后动脉之间）。临床表现可有同侧Homer征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍，双眼同向性偏盲伴双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语；严重者甚至出现意识障碍；当眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。（3）眼部缺血综合征：由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征，包括一过性黑朦、低灌注视网膜病变和眼前节缺血综介征3种类型。主要发生在老年患者，平均年龄65岁，男女比例2：1，病变可累及任意一侧眼睛，双眼受累约占20%。

一过性黑是同侧颈动脉狭窄的特征性表现，为最常见的眼部缺血综合征，临床特点是突发无痛性单眼视力丧失，可持续数秒或数分钟，发作后视力可恢复正常。除眼部症状外，患者还可伴有TIA等脑部症状。

低灌注视网膜病变是眼部长期慢性灌注不足引起的视网膜病变。患者自觉视力逐渐下降，眼底检查可见视网膜动脉变窄，视网膜静脉扩张但无纡曲，中周部视网膜点状出血及微血管瘤形成，黄斑区樱桃红点，也可有视网膜动脉自发性搏动，视盘或视网膜新生血管形成，棉絮斑；严重时可出现视网膜脱离或玻璃体出血等。

眼前节缺血综合征临床可见角膜上皮水肿，当发生缺血性色素膜炎时，可见前房浮游细胞、闪光阳性和房角新生血管形成；晚期可出现晶状体混浊。

DSA  DSA是对CAD患者进行临床及影像学评估的金标准。该检查可以进行弓上血管、颈段血管及全脑血管造影，准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目以及狭窄远端脑实质供血情况；评估脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。但血管造影不能判断斑块成份，更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。由于DSA有创、费用高及存在一定风险，临床上不推荐用于CAD的筛查。

三、高危因素评估

CAD的危险因素包括不可干预的危险因素，如性别、年龄、遗传因素及可干预的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖及高同型半胱氨酸血症等。值得注意的是，颈动脉狭窄>50%被视为冠心病的等危症，因此，对于有明显颈动脉狭窄的患者进行影像学检查时，应同时评估是否患有冠心病。

四、CAD的治疗策略

CAD的治疗包括基础病因治疗和针对局部病变的治疗。基础病因治疗又分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗主要有戒烟、运动和合理膳食。药物治疗包括抗血小板、控制血压、血脂、血糖及降低高同型半胱氨酸血症等。药物治疗贯穿CAD治疗的全过程，用于早期患者目的是延缓病变的进展；用于准备接受手术和介入治疗患者可降低围术期的血栓形成发生率；用于已接受手术和介入治疗的患者可巩固和维持手术效果，避免或延缓复发。

针对局部病变的治疗包括手术治疗和介入治疗。手术治疗通常指颈动脉内膜切除术。20世纪90年代初，欧洲颈动脉手术试验协作组等经过大规模多中心的临床试验，客观评价并确认颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄明显优于单纯药物治疗，直至今日被称为治疗的“金标准但是，颈动脉内膜切除术毕竟有一定并发症，而且对位于颈2椎体水平以上部位的狭窄及主动脉弓起始部病变手术难以进行；还有些患者因较严重的心肺疾病和糖尿病等不能耐受手术，所以，近年发展迅速的血管内支架成形治疗引起人们的关注。血管内介入治疗通常指颈动脉支架成形术，是20世纪90年代出现的微创介入技术，迄今为止已有数万例的成功经验，国内外大量临床对照试验研究表明，颈动脉支架成形术在治疗颈动脉疾病方面同样有效和安全，成为颈动脉内膜切除术手术的另一可替代的选择。

CAD治疗方法选择推荐建议如下：（1）最佳内科治疗：贯穿治疗全过程，应给予每例CAD患者最佳内科治疗。（2）狭窄>50%有症状或狭窄>80%无症状且围术期风险低的患者首先推荐颈动脉内膜切除术。（3）有高危因素不建议行颈动脉内膜切除术的患者，可选择颈动脉支架成形术作为替代治疗手段。

作者：[根据相关法规进行屏蔽]总医院神经内科  王君

来源：中华老年心脑血管病杂志2015年1月第17卷第1期

语*斋

学习了，谢谢分享。