完全性颈脊髓损伤患者的手术时机选择

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创伤性脊髓损伤（tSCI）是一种严重的致残性疾病。通过手术对损伤阶段进行减压和固定是治疗颈脊髓损伤的重要方式之一。早在一个世纪以前，Burrell就认为损伤程度和手术时机是影响脊髓损伤预后的两个关键点。然而到目前为止，包括系统分析在内的诸多文献依然对包括完全性颈脊髓损伤在内的脊髓损伤手术时机选择存在争议。判断完全性颈脊髓损伤的手术疗效应包括神经功能恢复、并发症和死亡率等方面。

首先，早期手术对神经功能的恢复是否有影响？在动物实验上，早期减压对脊髓的组织学和电生理是有明显改善的；另外，早期手术对预防颈脊髓损伤平面进一步上升也有一定作用。还有学者认为完全性颈脊髓损伤患者亦有神经功能改善的可能，早期手术能够为神经功能的恢复创造有利条件。然而，也有随机对照研究（RCT）结果表明，在排除多发伤等不确定因素后，早期手术组（≤72h）和延期手术组（＞72h）之间的神经功能恢复并无显著性差异。更早的手术干预（≤24h）对完全性颈脊髓损伤患者的神经功能恢复依然不明显。甚至有学者认为早期（<24h）的固定或牵引是30d内神经功能恶化的危险因素。因此，介于完全性颈脊髓损伤患者本身的神经功能恢复可能性不大，试图通过早期手术在神经功能改善方面获益并不是我们首先考虑的。

其次，早期手术对患者的并发症和死亡率是否有影响？虽然有文献表明早期（≤24h）手术治疗能够减少相关并发症的发生率，减少住院天数和住院费用。但是对于这一问题的探讨应是多方面的。首先对于完全性颈脊髓损伤患者，多器官衰竭的发生率比不完全颈脊髓损伤患者更高，进展速度也更快。

另外，在颈脊髓损伤24h内，脊髓损伤程度（ASIA分级）、创伤能量、患者年龄和共存疾病均是心肺相关疾病、感染性疾病、血栓形成、压疮和手术相关并发症的危险因素。更有研究表明，对完全性颈脊髓损伤（ASIAA级）患者实施早期（<72h）手术的死亡率高于延期手术患者。因此，我们并不能通过早期手术干预减少患者的并发症和死亡率，尤其在我国特殊的医疗大环境下，早期手术的选择更应慎重。

完全性颈脊髓损伤的手术时机除了在研究结论上具有很大争议以外，研究本身也存在不少问题。首先，对早期手术治疗时间窗的把握值得商榷。目前相关的文献对“早期”的概念模糊不清，范围从8h~72h不等。这么长的时间跨度内患者的病情可能千变万化，所以并不是简单地规定一个“早期”的概念即可万事大吉。由此也导致了现有文献的同质性不高，证据级别较低。另外，也有学者认为目前的临床研究存在严重的发表偏倚，即对早期手术治疗的疗效“报喜不报忧”。

因此，所谓“早期”手术的概念更应该是根据患者的实际病情来制定的。再者，早期手术干预的进行实际并不容易。有文献表明对于创伤性脊髓损伤患者，在24h内实施手术几乎是不可能的，客观影响因素包括转运至有条件的医院所需的时间以及因患者生命体征不稳定而无法耐受手术等。国外更有文献表明高达79%的颈脊髓损伤的患者都无法在24h内实施手术，这一比例在国内可能更高。因此，过分强调早期手术干预似乎只能“纸上谈兵”。

综上所述，对于创伤导致的完全性颈脊髓损伤，手术时机的把握应该从患者的客观条件和实际病情变化出发。根据笔者的经验，完全性颈脊髓损伤患者72h内的生命体征并不稳定，在此期间内进行手术的结果往往得不偿失，以基本生命支持治疗为主，辅以颈托固定或床旁牵引是此期间的治疗要点，而实施手术干预应以患者的病情趋于稳定为前提。

来源：中国脊柱脊髓杂志2015年第25卷第4期

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一句话，不推荐急诊手术，首先得让患者生命体征平稳，即有命才能考虑命的质量