血流导向技术目前仍不足以解决颅内动脉瘤一切问题

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Darsaut等准备发表一篇基于利用非常低孔孔率的血流导向装置治疗巨大弯曲分叉部动脉瘤的实验结果的文章。这改进了他们先前单独应用血流导向装置通过逐渐增大装置金属密度栓塞动脉瘤的经验。他们声称通过增加血流导向装置的金属含量（从48-64导丝的装置双重叠加64导丝的装置）仍不足以闭塞分叉部巨大侧壁和弯曲侧壁动脉瘤。3个月后行血管造影显示大多数病例仍可见明显动脉瘤并且显微镜照相始终限制包裹该装置的新生内膜存在开口，从而使血流可进入动脉瘤及相关分支。

他们指出，根本问题在于此装置要在包含血流入射角的弯曲结构中展开并且其凸面孔率将增大。他们指出，他们所建立的动物模型比以往的动物模型更有挑战性，因为他们所做的动脉瘤更大，瘤颈也更宽。这是一篇有趣的文章，而且将引起很多研究者关于Darsaut等所做的低孔率装置可以闭塞动脉瘤的争论。

以往对于巨大动脉瘤的经典外科治疗是应用显微外科直接夹闭-重建，对于球囊闭塞实验不能耐受的患者则在搭桥手术后予以闭塞。然而，这些新的血管内治疗技术的出现，特别是血流导向装置，预示着巨大动脉瘤治疗的***性变化，或许能够减少显微外科手术的实施。然而，这篇文章强调了甚至在可控的动物模型条件下，血管内治疗都还算不上巨大动脉瘤的标准治疗方法。许多最新的报道证明6个月的闭塞之后，动脉瘤的体积缩小到原来的80%-90%，但是这些包括了较小的动脉瘤，就像最近Piano等的文章那样。

这项研究发现，体积越大，弯曲的巨大动脉瘤越难以成功闭塞。我们也必须提醒我们自己，血流导向并不是没有风险的，更重要的是，这项治疗并不是100%成功的，在确定治疗方案时迟发性同侧围手术期出血以及迟发性动脉瘤破裂等并发症必须被考虑在内。迟发性同侧围手术期出血报道的发生率高达8.5%，但是就我的经验这是过高估计了，而粗略的计算发生率在2-3%之间。根本原因目前尚不清楚，但是就我个人经验，未发现的导丝穿孔可能是其主要原因，其余的则可能是由于抗凝或抗血小板治疗造成的。

迟发性动脉瘤破裂在血流导向治疗的病人中经常出现，特别是大动脉瘤，发生率在1%-2%之间并且取决于动脉瘤的大小和位置。其发生的根本原因目前也仍未确定，但是球阀效应，膨胀的动脉瘤和动脉瘤斑块，以及基底部破裂如“夹层”动脉瘤等原因都有被提及。

关于球阀效应，有人认为低孔度的血流导向装置，可以使血流进入但是难以流出，会造成动脉瘤膨胀并破裂。这或许是对的，就我的经验，很多破裂的动脉瘤在破裂前都出现了症状，理论上讲，这是有道理的。含有斑块的动脉瘤膨胀这种解释看似有理但实际可能性很小，因为斑块形成造成的膨胀通常都很小。第三种情况，夹层动脉瘤的基底部破裂看起来也是可能的，但是同样也不能适用于所有病例。就我对于基底动脉中部巨大动脉瘤的经验，潜在的夹层是可能的原因。我仅有的一例延迟破裂的病例就是这种类型。

因此这篇报道再次强调了每一个病人和每一个动脉瘤都是不同的，要个体化评估。血流导向治疗就目前的成熟水平来说是许多动脉瘤的理想选择，如部分在直段的巨大海绵窦动脉瘤。但是，在明显弯曲和分叉部位置的动脉瘤，外科医生明白血流导向治疗成功的可能性很低，并不推荐，特别是考虑到放置该装置的危险性之后。我们必须永远记得首先是不要对病人造成伤害并且治疗造成的后果不能比疾病本身更严重。