局部麻醉技术在全膝关节置换术后镇痛中的应用

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全膝关节置换术(TKA)是骨科的常规手术，常用于终末期膝关节骨关节炎、类风湿关节炎等疾病的治疗。通过全膝关节置换术，患者可以解除关节疼痛，重建关节功能，并极大地提高患者的生活质量。但全膝关节置换术后超过60%的患者会遭受剧烈的疼痛。剧烈的疼痛会影响患者的食欲、睡眠质量、功能康复、住院时间以及住院费用等，而患者对手术的成功与否及满意度也集中在手术能否减少疼痛与关节功能迅速恢复方面。

目前，全膝关节置换术围手术期镇痛主要采用多模式镇痛。既往研究表明，多模式镇痛方案可以有效缓解患者术后疼痛，减少**类药物用量和镇痛相关副反应，有助于术后患肢功能康复训练，是全膝关节置换术围手术期安全、有效的镇痛方法。随着局部麻醉学及超声学的不断发展，局部麻醉技术越来越多地被运用于全膝关节置换术后的多模式镇痛方案中。同时，局部麻醉技术因其可提供术中镇痛、减轻术后疼痛、明显减少术后**类药物的应用及其并发症的发生，似乎已成为全膝关节置换术后一种理想的镇痛技术。故本文对局部麻醉技术在全膝关节置换术后镇痛中的应用进行综述。

硬膜外麻醉(epiduralanesthesia)

硬膜外麻醉因其镇痛效果明显，对呼吸及胃肠道蠕动影响小，曾广泛运用在TKA术后镇痛的管理中，但随着其在临床的大量运用，其并发症及麻醉风险等受到临床医师的高度重视。Moen等运用队列研究发现，相比于其他麻醉方法，硬膜外麻醉应用于下肢外科手术，手术风险明显增加。同时，研究表明，硬膜外阻滞会明显增加恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、非手术侧肢体麻木等并发症的发生，并可能导致术后低血压，运动功能受限，影响术后康复训练的实施。

随着超声学的发展以及股神经阻滞等技术在TKA术后镇痛中的运用，越来越多的学者开始质疑硬膜外麻醉在TKA术后镇痛中的优越性。研究表明，与持续硬膜外麻醉相比，持续股神经阻滞患者术后疼痛评分相似或更低，术后使用辅助止痛药物更少，功能恢复所需要的时间更短，术后并发症更少；与硬膜外阻滞相比，坐骨神经阻滞可以提供相似的镇痛效果，但坐骨神经阻滞镇痛作用更迅速，维持的时间更长；与硬膜外阻滞相比，局部浸润麻醉虽不及硬膜外阻滞起效迅速，但其镇痛效果与硬膜外阻滞相当，并可明显减少手术后并发症的发生。

Santiveri等研究了1550例TKA手术的患者，采用3种方法镇痛:硬膜外镇痛，股神经连续阻滞和股神经、坐骨神经联合阻滞镇痛。结果发现与单纯股神经阻滞相比，联合阻滞组镇痛效果更好，术后**用量更少；与硬膜外镇痛相比，外周神经阻滞副作用更少。此外，TKA手术多用于终末期膝关节骨关节炎等的老龄肥胖患者，且术中需使用止血带，同时TKA手术属于下肢手术，这些危险因素使得TKA患者围手术期存在并发下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症的危险。因下肢深静脉血栓形成和肺栓塞发生后可能出现患者死亡的风险，为预防该并发症，患者术后均需皮下注射低分子肝素等抗凝血药物，增加了医源性硬膜外出血的风险，从而限制了硬膜外麻醉在TKA术后镇痛管理中的运用。

股神经阻滞(FNB)

股神经阻滞因其镇痛效果明显、术后**类药物用量少、并发症少等优点，现广泛运用在TKA术后镇痛管理中。相较于病人自控镇痛(PCA)、硬膜外麻醉等镇痛方式，FNB可以提供相似或更好的镇痛效果，同时明显减少术后**类药物的用量及并发症的产生，促进患者早期康复训练，术后患者恢复快、满意度高。

近年来，随着FNB在临床上的大量使用，研究者们发现，单次股神经阻滞(SFNB)虽可提供较好的镇痛效果，但其持续时间较短，故学者们设想运用连续股神经阻滞(CFNB)来延长股神经阻滞镇痛的时间。那么，是否CFNB较SFNB在TKA术后患者的镇痛、康复更加有优势呢?Chan等通过Meta分析发现，与SFNB相比，CFNB可以明显降低患者术后24h、48h的疼痛评分，并可明显减少术后**类药物的用量，改善患者关节功能。虽然，Hadzic等的Meta分析报道CFNB与SFNB相比，在疼痛评分、术后**类药物的用量等方面没有差异，但笔者认为其纳入、排除标准以及分析方法有待商榷。

虽然股神经阻滞在TKA术后镇痛的效果明显，但其存在以下问题:a)股神经阻滞后股四头肌肌力下降导致的跌倒。大量的研究表明，在TKA术围手术期使用股神经阻滞会明显降低股四头肌肌力，有可能引起患者早期下床发生跌倒，其发生率大约在2%左右；b)与所有的穿刺操作一样存在穿刺部位感染的问题。Wiegel等的研究显示，对行股神经阻滞患者安置48h的导管进行细菌培养，57%的导管培养结果为阳性；c)股神经阻滞的神经并发症。Brull等的研究显示行股神经阻滞神经并发症的发生率为0．34%，但所致的永久性神经损害罕见。

坐骨神经阻滞(SNB)

膝关节的疼痛主要是通过股神经、坐骨神经、股外侧皮神经、闭孔神经等神经传导，膝关节后部以及小腿后部的疼痛主要通过坐骨神经传导。Ben-David等研究发现12例全膝关节置换术后患者采用持续股神经阻滞后，10例患者存在膝关节后部以及小腿后部的剧烈疼痛，后对10例进行患者联合持续坐骨神经阻滞后，膝关节后部以及小腿后部的疼痛明显降低。同样，研究表明在SFNB或CFNB基础上联用坐骨神经阻滞相比于单独使用SFNB或CFNB具有更好的镇痛效果，更少的**类药物用量以及更少的副作用，但至今为止仍然没有文献报道在SFNB或CFNB基础上联用坐骨神经阻滞相比于单独使用SFNB或CFNB能够达到更大的关节活动度、更短的住院时间以及更快的康复。

然而，Chan等运用Meta分析研究发现，没有足够的证据可以证明在TKA术后坐骨神经阻滞较SFNB或CFNB有更好的镇痛效果。在临床上，每一种医疗干预都存在风险，单次或者连续坐骨神经阻滞也不例外。虽然坐骨神经阻滞引发的神经损害非常罕见，但以下问题仍然需要我们注意:a)由于常规行全膝关节置换术后坐骨神经**发生率约2．4%(术前不进行坐骨神经阻滞)，故在手术中术者需确定是否存在坐骨神经麻痹而不能行坐骨神经阻滞；b)坐骨神经阻滞可能会影响到患者的康复锻炼。

Muraskin等研究发现，SFNB联合坐骨神经阻滞的大部分患者不能积极有效的进行康复锻炼。在Pham等的研究中，所有患者均行连续坐骨神经阻滞(并与坐骨神经处置管)，推注罗哌卡因20mg/12h后发现，大部分患者出现2级及以下的肌力(不能抵抗自身重力)。Wegener等对持续坐骨神经阻滞的研究发现，10mL/h的左旋布比卡因连续坐骨神经阻滞后会导致约37%的患者在术后第1天出现完全的运动神经阻滞。但Ben-David等的研究发现，较低初始剂量的麻醉剂会降低术后运动神经阻滞的发生。

内收肌管阻滞(ACB)

内收肌管阻滞在膝关节手术后可以提供良好的镇痛效果，由于ACB对股四头肌的肌力影响小，从而不增加患者术后跌倒的风险，所以受到大量学者的关注。Jaeger等在一项针对正常人股四头肌肌力的随机对照研究中发现，ACB干预的正常人股四头肌肌力下降要明显小于FNB对照组。这就说明，相对于FNB来说，ACB不会影响正常人的行走功能，不会引起跌倒的发生。Pia等在一项涉及54名患者的前瞻性、双盲、随机对照研究中发现，将两组患者的**类药物用量、静息及运动状态下疼痛评分、内收肌的肌力以及**类药物引起的并发症等进行比较，结果均无统计学意义，但相比于FNB组，ACB对股四头肌肌力的影响更小。

随后，在David等的前瞻性、随机、双盲对照研究中也得出相比于FNB组，ACB对股四头肌肌力的影响更小的结论。虽然Christopher等报道了持续内收肌管阻滞导致1名58岁女性的股四头肌肌力明显下降，但至今为止无前瞻性研究支持其观点。研究也表明，相比于空白对照、局部浸润麻醉，在TKA术后ACB可以提供更好的镇痛效果。

同时，研究发现将ACB运用在TKA中，可以显著改善TKA术后的手术效果。在Jenstrup等的研究中，71个患者随机分为持续ACB阻滞组和空白对照组，在术后24h的起身－行走时间(从卧床状态到准备行走状态所需时间)对比中，持续ACB组患者(36±17)s明显小于空白对照组所需时间(50±29)s。在Mudumbai的一项涉及180个患者的前瞻性随机对照研究中发现，在镇痛效果、每日**类药物用量、住院时间等结果相似的情况下，持续ACB在术后第1天及第2天的行走距离均明显大于CFNB组。

虽然，从现有文献报道的情况看，ACB可能与FNB存在相似的镇痛效果，且ACB对股四头肌肌力的影响明显小于FNB，但是最终得出这样的结果需要更多的随机对照研究及相关研究去证实。如果最终得出的结论与现阶段的一致，极有可能ACB将取代FNB作为TKA术后镇痛的金标准。

局部浸润麻醉(LIA)

自Stein等1995年首次报道在炎症组织中发现**样受体后，以及Joshi等首次在膝关节镜术后应用关节内注射**进行镇痛治疗，并取得良好效果以来，局部浸润麻醉(LIA)被越来越多的运用在TKA或THA术后镇痛中。现阶段，长效酰胺类局麻药、**类药物、非甾体类抗炎药与类固醇激素等的混合物被常规运用在LIA技术中。Kerr等在研究中将罗哌卡因2mg/mL，30mg酮咯酸和肾上腺素为10mg/mL的混合液采用LIA技术运用在全膝关节置换术和全髋关节置换术中。但至今为止，还未发现长效酰胺类局麻药、**类药物、非甾体类抗炎药与类固醇激素等的混合液运用在TKA术后发生毒性反应等。最近，Ikeuchi等研究发现在局部**物中加入**可以明显降低患者局部和全身炎性反应的同时明显减轻TKA术后患者疼痛，加快患者的康复。但在局部**中添加**是否可以明显减轻TKA患者术后疼痛仍需更多的研究证实。

同时，研究发现LIA在TKA术后可以提供较好的镇痛效果。与空白对照组相比，LIA组可以明显缓解TKA患者术后疼痛，同时降低患者的**类药物的用量，减少住院时间，提高患者对TKA术的满意度。在LIA与硬膜外阻滞的前瞻性随机对照研究中发现，LIA组早期的镇痛效果虽不及硬膜外阻滞组，但总体上两者的镇痛效果相当，但LIA可以明显减少患者的**类药物的用量，减少住院时间。促进患者康复。同时，在Moghtadaei等的研究中发现，LIA与SFNB均可以提供较好的镇痛效果，明显减少术后**类药物的用量，但LIA因其可在手术医师直视下进行，可以明显提高患者的满意度。在Toftdahl等关于持续LIA和CFNB的研究中发现，在TKA术后早期，持续LIA可以提供较CFNB更好的镇痛效果以及更少的**类药物用量。但关于LIA与FNB哪种局部麻醉技术的镇痛效果更好，仍然需要更多的前瞻性随机对照实验去鉴别。

目前多模式镇痛已被大家广泛认可，但在临床实践中的具体模式尚有争议。局部麻醉技术在TKA术后镇痛的应用是近来研究的热点。在TKA术后，FNB是首选的局部麻醉技术，但其并不能完全控制TKA术后膝关节的疼痛。当FNB不能完全控制疼痛时，联合坐骨神经阻滞可以对患者的疼痛管理进行补救，但坐骨神经阻滞的相关并发症等需进一步探索。故为了尽量避免在行FNB的TKA患者术后存在膝关节后方的疼痛，笔者建议术者在手术中联合应用LIA技术。

SFNB通常只能提供24h左右的镇痛时间，CFNB似乎可以提供更加持久的镇痛效果，并且可以改善患者的关节功能。从现有的研究看来，硬膜外麻醉因其并发症较多，已不推荐作为TKA术后的镇痛方案中的一部分。ACB作为一种新型的局部麻醉技术，虽然现有的研究认为其与FNB的镇痛效果相当，且不会导致股四头肌肌力下降，但现有的证据还无法支持这一结论。总之，TKA各种镇痛方法各有优缺点，但是只要运用得当，均可起到较好的镇痛效果；各种镇痛方法各有特点，尚需大量临床研究加以证实，以提高镇痛措施的综合应用效果。

来源：实用骨科杂志2015年6月第21卷第6期

避*

求膝关节置换术的局部长效止痛剂方案，度娘没找到，知道许多大医院都在用。