婴儿消化道异物一例

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患儿，女，11个月24d，以“呕吐2 d，发热半天”为主诉入院。2d前患儿无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，食后即吐，非喷射状，无酸臭味，在院外给予口服“多潘立酮混悬液”及输液“阿糖腺苷、头孢替安、西咪替丁、维生素B6”等治疗1d，效果不佳。半天前患儿出现发热，体温最高38.4℃，无寒战及抽搐，给予肌注“退热药(具体不详)”治疗，患儿体温降至正常，未反复。患儿自发病以来精神稍差，反应尚可，夜休欠佳，食纳差，无烦躁，嗜睡，无腹胀、腹泻，大小便未见异常。查体：T37.4oC，P 125次／min，R34／min，体重9 kg，神志清，精神稍差。咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，可见一长约200px左右的纵行手术瘢痕，双肺呼吸音粗，未闻及干湿鸣音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，按压腹部无哭闹，未见肠型及蠕动波，肝、脾不大，移动性浊音阴性，肠呜音正常。神经系统查体未见异常。

3个月前患儿因“室缺、房缺、肺动脉高压”行手术修补术。入院辅助检查示：肝功能、心肌酶、电解质未见明显异常。肾功能：GLU3.49mmol／L，BUN3.7mmol／L，CR 27μmol／L，UA630μmol／L。风湿四项未见异常。PCT0.16 ng／ml。呼吸道肠道病毒抗体阴性。外院腹平片示：未见气液平(未见报告)。腹部B超：未见明显异常。心脏彩超：房间隔、室间隔修补术后，未见明显补片周围漏，三尖瓣少量反流。泌尿系B超：融合肾，双肾盂轻度积水。入院后经积极抗感染、补充电解质、营养支持等对症治疗5d，患儿可正常饮水，不伴呕吐，但食乳后仍有呕吐，多次请外科会诊初步排除外科疾病，因症状表现比较奇怪，建议患儿家属上级医院进一步明确诊治?出院后随访，上级医院行胃镜检查，提示消化道异物(果核)，取出异物后，患儿可正常饮食，未再呕吐。

讨论

小儿消化道异物以食管异物最多见，其次为胃及肠道。80％～90％的胃肠道异物可以自行通过，10％～20％需要非手术性干预，≤1％需要手术治疗，因此，大多数胃内异物可以置之不理。如异物透x线，可反复用x线追踪去向，非x线透过异物，可吞服钡剂，观察有无充盈缺损。近年来内镜下取上消化道异物安全、简便、高效。内镜介入的时机取决于发生误吸或穿孔危险的可能性。锋利物体或纽扣、电池停留在食管内，异物或食团嵌塞造成高度梗阻，需紧急进行内镜治疗。若异物长期固定一处，出现完全性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、肠出血者，须手术治疗。在饮食方面仍用一般饮食，不改变食谱，可以增服一些富有纤维质的食物，增加大便量以利异物排除。禁忌使用泻药，以防引起肠蠕动紊乱，异物损伤肠壁。

呕吐是小儿时期常见的症状之一，引起呕吐原因很多，常见：(1)消化道感染性疾病：如胃炎、肠炎、阑尾炎等。(2)全身感染性疾病：如呼吸道感染、扁桃体炎等。(3)消化道器质性梗阻：如食管闭锁、肠重复畸形、先天性巨结肠、**闭锁、肠套叠、幽门梗阻、胃扭转、肠扭转等。(4)消化功能紊乱、如功能性消化不良、胃食管反流症、食管痉挛、幽门痉挛等。(5)中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等。(6)颅内肿瘤、脑血管畸形。(7)小脑或前庭功能异常。(8)代谢紊乱：如代谢性酸中毒、脓毒症、高氨血症、酮血症、氨基酸代谢异常及肾上腺皮质增生症。(9)再发性呕吐、精神性呕吐及植物神经性癫痫等。(10)食物过敏性呕吐。

分析该病例误诊主要原因为：(1)该患儿以呕吐、发热为主诉来诊，根据患儿的年龄、发病特点并结合小儿呕吐常见病因分析，容易误诊为一般胃肠道感染性疾病；(2)该患儿有泌尿系畸形、先天性心脏病，故考虑其可能存在消化道畸形，但患儿已11个月，生长发育尚可，故畸形可能性小；(3)一般吞入的异物，只要能通过食管进入胃，通过幽门则可经过全消化道24—48h内排除体外；(4)家属未提供明确异物吞入病史；(5)由于临床医师惯性思维，对消化道异物诊断重视不够；(6)果核系非x线透过异物。

（作者：田沁，王瑛.中国小儿急救医学，2014年11期）