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[病例讨论] 直肠黏液腺癌睾丸转移1例

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发表于 2015-10-8 17:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男,40岁。因发现右侧睾丸肿大10月就诊。查体:双侧腹股沟区未触及肿大浅表淋巴结,右侧睾丸明显肿大,沉重感,触之质硬,无压痛,右侧精索明显增粗。既往史:2008年因直肠癌行直肠癌根治术。术后病理诊断为直肠黏液腺癌,送检肠旁淋巴结及肠周淋巴结未见癌转移。术后1个月开始行正规化疗,共3个疗程,术后每3个月复查一次,均未见肿瘤复发或转移,持续2年。

现收住同济医院检查,彩超示右侧精索明显增粗,右侧睾丸明显增大,大小约5.5 cm×4.2 cm,实质回声尚均,进一步行MRI检查,结果示右侧睾丸及附睾异常信号增大,右侧睾丸大小58 mm×44 mm,T1 WI 信号大致均匀,T2 WI 信号稍欠均匀,呈散在点状稍低信号改变,DWI扫描信号均匀,右侧附睾精索明显增粗并呈显著不均匀强化改变,考虑肿瘤(图1)。AFP、HGB均在正常范围。术前诊断:右侧睾丸肿瘤可能。2014年6月20日行右侧睾丸根治性切除术,术前快速行细胞学穿刺,示黏液性腺癌可能,术中完整切除睾丸及精索,术后病理示右侧睾丸、附睾及睾丸旁结缔组织黏液腺癌,结合临床,符合直肠黏液腺癌术后转移(图2)。术后患者于肿瘤内科进一步行化疗,术后3个月随访,患者局部无复发,远处无转移。


                               
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讨论

睾丸肿瘤较少见,仅占男性恶性肿瘤的1.0%~1.5%,但在15~34岁的年轻男性中其发病率居所有肿瘤之首。睾丸肿瘤分为原发性与继发性,以原发性居多。原发性睾丸肿瘤又分生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类。生殖细胞肿瘤占睾丸肿瘤的90%~95%,起源于曲细精管的生殖上皮,最常见的是精原细胞瘤,生长较缓慢,治疗效果较好;非精原细胞瘤比较少见,如绒毛膜上皮癌、畸胎瘤、胚胎癌等,恶性程度高,容易较早出现淋巴和血行转移,治疗效果较差。非生殖细胞肿瘤占5%~10%,发生于睾丸内平滑肌、纤维组织、血管和淋巴组织等间质细胞。

继发性睾丸肿瘤十分罕见,发病率低,据国内外资料统计,发病率为2.1~2.3/10万,占恶性肿瘤的1.44%,占泌尿生殖系恶性肿瘤的9.5%。已经报道的继发性睾丸恶性肿瘤有肺癌(19%)、前列腺癌(35%)、结肠癌(9%)、皮肤癌(黑色素瘤9%)、恶性淋巴瘤(20%)、肾癌(7%)等。继发性睾丸恶性肿瘤多发生于50~60岁,播散到睾丸的途径可能是血源性、淋巴性、或通过紧邻肿块直接侵犯。黏液腺癌好发部位为胃和大肠,转移至睾丸极为罕见,仅有少量报道,可能的转移途径有①经淋巴道或血行转移;②种植转移:成年人如存在交通性鞘膜积液,肿瘤细胞可经由腹股沟管种植于阴囊内。

继发性睾丸肿瘤术前需与原发性睾丸肿瘤相鉴别,术前行肿瘤标志物检测对睾丸肿瘤的诊断、分期、治疗反应的监测及预后判断极具参考价值。目前常用的肿瘤标志物可分为两类:①AFP、HCG等与胚胎发生有关的癌胚物质;②LDH、胎盘碱性磷酸酶等某些细胞酶。总体来讲,只有约60%的生殖细胞肿瘤存在AFP/HCG/LDH的血清学异常:精原细胞瘤出现血清肿瘤标志物升高者为30%左右,非精原细胞瘤出现一种或两种瘤标升高者可达90%,其他类型肿瘤如卵黄囊瘤可出现AFP升高,绒毛膜上皮癌可出现HCG升高。术前还需行影像学检查,如①超声:超声不仅可确定肿块位于睾丸内还是睾丸外,还可以了解对侧情况,同时还能探测腹膜后、腹腔脏器有无转移;②胸部正、侧位片:胸片可以发现25px以上的肺部转移灶;③CT:目前CT被认为是腹膜后淋巴结转移的最佳检查方法,可以检测到小于2 cm的淋巴结;⑤另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

诊断继发性睾丸肿瘤首先要注意收集详细完整的病史、进行细致的体格检查,辅助检查除了针对睾丸局部,还要对全身主要脏器行系统检查,以明确是否存在转移病灶。因睾丸肿瘤不推荐行穿刺活检,本例患者只在术前快速行睾丸穿刺活检,提示黏液性腺癌可能,遂行右侧睾丸根治性切除术。睾丸转移癌的病理特点表现在其形态上和生殖细胞肿瘤、间质细胞肿瘤等不同,癌细胞主要在睾丸间质中,而曲细精管则相对完整,这是判别是否为转移癌的一个依据。

继发性睾丸肿瘤的治疗以手术治疗为主,其基本手术方式为睾丸切除术和腹膜后淋巴清扫术。术后根据病理性质和分期,治疗可辅以放疗和化疗。多数研究表明,黏液腺癌生存率低,预后差,是预后不良的独立影响因素。在临床治疗过程中,如患者身体一般情况较好,更适宜采取包括手术在内的综合治疗措施,加强患者教育,密切随访,监测肿瘤复发,从而提高患者的生存质量与预后。

(作者:宋哲,宋晓东,詹鹰,等.现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015年1期)

发表于 2016-2-22 12:40 | 显示全部楼层
谢谢分享,学习了!
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