妊高征并发HELLP 综合征的麻醉处理一例

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临床资料

患者，女，36岁，80公斤，孕2产1、因“停经36h~1w全身浮肿10d伴乏力、恶心呕吐2d见红1h”急诊收住院。诊断：①G2P1孕36h~1w活胎临产；②妊娠合并重度贫血；③重度妊高征；④HELLP 综合征。拟急诊在全身麻醉下行剖宫产手术。患者自述孕后未进行产前检查。

查体：T35.7℃，P102 次/min，R20 次/min，BP160/70mmHg.，心肺未见异常。实验室检查：红细胞2.36×1012/L，血红蛋白63g/L，红细胞压积15.6%，血小板60×109/L，。尿蛋白（＋），尿胆红素（＋），尿胆素原（＋＋＋），谷丙转氨酶54U/L，谷草转氨酶216U/L，碱性磷酸酶255u/L，总胆红素35.94μmo1/L。直接胆红素14.79umo1/L，心电图，胸片基本正常。

急予利尿、纠正贫血、应用皮质激素治疗，术前肌注胃复胺10mg，产妇入手术室后，仰卧，床摇至左侧倾斜30°，开放两组静脉通道，接Ohmeda 麻醉机监护仪监测NIBP，HR，SPO2，ECG，PETCO2。准备好吸引装置，口咽通气道，喉罩以备气管插管失败。面罩预充氧，调大氧流量7~8L/min 祛氮给氧3~5min，但不正压通气，新生儿医生到场。

产科手术医生洗好手，皮肤铺巾完成，麻醉医生一边环状软骨加压，一边开始依托咪酯0.3mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg 快速静脉诱导，ID7.0 气管插管，吸入2%七氟烷维持，同时手术开始，3min后取出一女活婴，Apgar评分8分，再依次静脉注射**2 mg，**2 μg/kg，停吸七氟烷，静脉泵入**0.1~0.2μg/kg·min，和异丙酚4~6mg/kg·h 麻醉维持，术中输红细胞800ml 红细胞、400ml 血浆、4U冷沉淀，一人份血小板，复方氯化钠液500ml，聚明胶肽注射液1000ml。出血量约400ml，尿量300ml。

生命体征较平稳，Bp 100~150/50~95mmHg ，HR 70~120次/min，SpO2 98%~100% ， PETCO2 28~36mmHg，子宫收缩良好，手术历时45min，于手术结束前5min 停止泵入**和异丙酚，待产妇自主呼吸较规则，潮气量也较满意，意识恢复后拔除气管导管，送ICU 病房交班。继续予解痉、镇静、利尿、纠正贫血、应用皮质激素治疗，1w 后母子平安出院。

2 讨论

HELLP 综合征是重度妊高征的严重并发症，是由于血管内血小板激活和微血管内皮细胞损害引起血小板下降和肝酶升高，可并发弥散性血管内凝血（DIC）、胎盘早剥、急性肾衰竭、腹水、肺水肿、肝被膜下血肿、胸腔积液，常常是高母婴病死率的主要原因，因胎盘供血供氧不足，胎盘功能减退，可导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产，围生儿死亡率明显增高。

HELLP 综合征经产妇发生率高于初产妇。其临床症状不典型，表现多样化，主要临床表现为：血压升高，右上腹部疼痛，恶心、呕吐，头痛，视觉异常，出血及黄疸等。体格检查可以没有任何阳性体征，但90%的孕妇有右上腹或上腹部肌紧张、轻压痛，部分患者还可能有显著的体重增加和水肿。

治疗原则：在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对HELLP 综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍。对不足35妊娠周、母儿情况稳定者．可给予大剂量糖皮质激素静注24～48h 后分娩；对母体情况恶化，或有胎儿宫内窘迫或已超过35妊娠周、应立即分娩。

HELLP 综合征分娩指征是已超过妊娠35w或是出现危及母儿生命者。因HELLP 综合征是进行性的，适时终止妊娠是必须的，且该产妇已经临产，孕周36h~1w，宫颈不成熟，剖宫产分娩成为首选。

剖宫产术前要纠正血小板减少，术后预防手术部位出血、血肿形成。产后仍应解痉、降压、糖皮质激素治疗。关于麻醉方式的选择，因血小板减少有出血倾向，剖宫产分娩首选全身麻醉，以避免椎管内血肿的风险。

全身麻醉用药不当或麻醉维持过深又有造成新生儿呼吸循环抑制的危险，故在此例麻醉中要注意以下几方面的问题：

①合理选择**物。胎盘膜犹如血脑屏障一样为脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质，凡脂溶性高、电离度小的物质均易透过胎盘--而大多数**和麻醉性镇痛药都属此类，故要降低**透过胎盘的量，则要尽可能选择在体内存在时间短、代谢速度快、对胎儿影响小的**及麻醉镇痛药。依托咪酯可用于产妇的全麻诱导，罗库溴氨因为质量分数大很少通过胎盘屏障，对新生儿影响小。丙泊酚、**可通过胎盘屏障，但**可以在新生儿体内被迅速代谢，而丙泊酚代谢慢，可以引起新生儿呼吸抑制。因此，丙泊酚、**在胎儿娩出后作为维持麻醉用药。七氟烷减量至0.5MAC 可以防止子宫收缩乏力增加出血，因此，在胎儿娩出后减量或停用。

②掌握合适的用药时机。为了减少胎儿暴露在药物下的时间，麻醉诱导开始前要做好充分的手术准备（如术者的洗手、铺巾均应先于麻醉诱导，必须有新生儿科医生在场，协助抢救），手术操作要尽可能的快，尽早的取出胎儿，减少**和麻醉性镇痛药透过胎盘对胎儿的呼吸循环产生不利影响。

③注意母体的全身情况及其合并征。妊高征时全身小血管痉挛，并发微血管内皮细胞受损和血管内血小板激活等一系列病变，麻醉中要注意维持其血压及心血管系统的稳定，诱导时常规左顷30°，预防仰卧位低血压综合征。产妇的纤溶系统，处于活跃状态，容易消耗纤维蛋白原，术中注意及时补纤维蛋白原。同时患者合并有HELLP 综合征，有肝功能损害，异丙酚的肝外代谢也是一个重要途径，可以作为麻醉诱导选择。胎儿取出前以吸入麻醉剂维持，取出小儿后静脉持续微泵输注异丙酚和瑞芬维持，减少醚对肝功能的损害。

④急诊剖腹产全麻还有一点就是要十分重视困难气道的问题。而且该产妇水肿比较明显，可能是困难插管，加上产科麻醉都应该按照饱胃处理，因此事先准备好吸引装置，口咽通气道，喉罩等以防不測。手术结束应待产妇完全清醒后，才能拔管。该患者由于诊断明确、麻醉处理恰当、母婴均无不良后遗症。

来源：医学信息2013年10月第26卷6（中）

绿*

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