少年高血压伴高血压家族史

观*者

患者女性，14岁。因体检发现血压160mmHg/100mmHg而就诊。患者的哥哥12岁时被诊为高血压；母亲有原发性高血压，只对氨苯蝶啶治疗有效；外祖父有原发性高血压，在行肾移植后才完全缓解。患者无其他疾病，系统回顾正常。


    体格检查
    T 36.9℃，P 68次/min，BP 166mmHg/104mmHg，R 16次/min。一般情况：发育正常，营养佳，外表与实际年龄相符，无痛苦面容。胸部：双肺呼吸音清。心脏：心前区无隆起，心尖搏动最强点位置正常，S1、S2正常，未闻及S3、S4，无杂音，无震颤，无颈静脉怒张。腹部：肠鸣音正常，肝脾未及。四肢：无水肿。皮肤：肤色及腋毛正常。泌尿生殖系统：Tanner V级。


    实验室检查
    白细胞7，200/μl，分类正常，血细胞比容42%。钠131mmol/L，氯105mmol/L，碳酸氢盐（HCO3－）22mmol/L，钾3.1mmol/L，尿素氮11 mg/dl，肌酐0.8 mg/dl，血糖100 mg/dl。限钠后立位血浆醛固酮水平236pmol/L（正常参考值140~1110 pmol/L）。尿18--羟皮质类固醇及18-氧皮质类固醇：正常。



    结论：Liddle综合征（假性醛固酮增多症）引起患者高血压

       讨论

       Liddle综合征是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，可导致早发高血压，首先发现于一位和该患者相似的重度高血压女孩。低钾血症、代谢性碱中毒、醛固酮分泌减少、低血浆肾素活性是该综合征的特点。螺内酯（一种盐皮质激素受体阻滞剂）治疗无效。低盐饮食同时应用上皮钠通道（EnaC，位于肾小管远端）抑制剂可使血压得到改善。

       由于有电解质紊乱及明确的家族史，推测该患者为Liddle综合征。原发性醛固酮增多症是该患者的另一个可能病因，但患者血清醛固酮水平和肾素水平低， 18--羟皮质类固醇正常，不支持原发性醛固酮增多症的诊断。患者哥哥有类似情况，随后对其家族中有相似症状者进行了调查。在这个家庭中，三代人有早发性或顽固性高血压，其母亲的高血压仅对氨苯蝶啶（一种上皮钠通道抑制剂，可抑制钠的重吸收）有效，外祖父在肾移植后高血压病治愈。

       经对Liddle综合征家族的连锁分析，Liddle综合征的基因定位于第16号染色体。随后的研究发现，EnaC由3个结构近似的亚单位构成，每个亚单位跨膜两次，N-末端和C-末端均位于胞内。这3个亚单位由3个基因编码，β和γ亚单位的基因定位于第16号染色体，该区域正是Liddle综合征基因所在位置。家族研究显示，β亚单位或γ亚单位的基因突变都可产生相同的表型。首先发现的突变为这些亚单位的C-末端缺失45～75个氨基酸。体外表达研究表明，一个由6个氨基酸残基组成的关键序列，对正常钠离子通过细胞膜是必需的。

       对源于Liddle综合征的高血压家庭，可进行DNA检测。突变基因携带者的跨膜电位增加，在远曲小管有类似发现。但这种检测不能被广泛用于确定诊断。

       Liddle综合征的治疗主要为限盐和使用上皮钠通道抑制剂。氨苯蝶啶和阿米洛利（amiloride）为常用药物。如不治疗，持续高血压可导致肾功能不可逆性改变而导致永久性高血压。该患者同样对氨苯蝶啶治疗有效。

       临床要点

       1.早发高血压家族史和上皮钠通道抑制剂（如氨苯蝶啶）治疗有效提示为Liddle综合征。

       2.除限盐外，Liddle综合征的治疗关键为应用氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮钠通道。

       3. DNA检测可识别无症状的Liddle综合征患者，这些患者有发展为顽固性高血压的风险。